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达格列净在eGFR <25 ml/(min·1.73㎡)的心衰人群是否能获益？

2023-09-28作者：论坛报木易资讯

非原创

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作者：浙江省人民医院郑亚如徐强

SGLT-2抑制剂是指南推荐用于治疗心力衰竭(HF)的药物，即使在合并CKD的患者中亦然，药品说明书指出达格列净使用的起始肾小球滤过率范围应不低于25 ml/(min·1.73 m²)。但随着时间的推移，一些患者可能会面临肾功能恶化的情况。当eGFR低于起始阈值时持续使用SGLT-2抑制剂能否继续改善预后？近期一项研究汇总分析了DAPA-HF和DELIVER试验的结果，评估eGFR＜25 ml/(min·1.73 m²)的心力衰竭患者继续使用达格列净的安全性和有效性。

该研究的主要终点是首次心力衰竭恶化事件（因心力衰竭住院或需要静脉心力衰竭治疗的紧急心力衰竭就诊）或心血管死亡的时间的综合。心血管死亡、心力衰竭住院、全因死亡和研究药物停药作为次要终点，安全终点有任何严重不良事件(SAE)、导致研究药物停药或中断的不良事件(AE)、肾脏AE和提示容量不足的AE。

结果共纳入11007例患者，347例(3.2%)患者在随访中至少有一次eGFR恶化至＜25 ml/(min·1.73 m²)。肾功能恶化组的主要终点的发生率几乎是肾功能未恶化组的两倍(HR 1.87; 95%CI 1.48~2.35,P<0.001)；对于心血管死亡、心衰住院和全因死亡结果，观察到了类似的差异。与安慰剂相比，在经历肾功能恶化（HR 0.53；95%CI 0.33~0.83）和未经历肾功能恶化（HR 0.78；95%CI 0.72~0.86）的患者，达格列净治疗的主要结局风险均更低（P_interaction=0.17）。与未出现肾功能恶化的患者相比，eGFR恶化至＜25 ml/(min·1.73 m²)的患者中任何SAE和AE的发生率均较高。然而，无论eGFR是否恶化，治疗组之间所有安全性结果（包括研究药物停药）的发生率仍然相似。

结论：肾功能恶化至＜25 ml/(min·1.73 m²)与随后出现CV结果的风险增加相关。与安慰剂相比，达格列净治疗与主要复合结局发生率较低相关（Pinteraction=0.17）。无论肾功能是否下降至eGFR25 ml/(min·1.73 m²)以下，达格列净相对于安慰剂对CV结果的有益作用似乎都得以保留，且治疗组之间的安全性结果无显著差异。这些数据支持心力衰竭且eGFR恶化至＜25 ml/(min·1.73 m²)的患者继续使用达格列净。

评述

随着时间的推移，许多心力衰竭患者可能出现肾功能进行性恶化，而肾功能下降通常与治疗中断或停止有关，部分原因是当患者肾功能恶化时，现有指南指导的心力衰竭治疗药物的安全性和有效性存在不确定性。钠-葡萄糖协同转运蛋白(SGLT)-2抑制剂现在被认为是HF患者的基础治疗。先前已在基线时Ⅳ期CKD(eGFR＜30 ml/(min·1.73 m²)患者亚组中报告了SGLT-2抑制剂的临床益处，但这些研究并未在HF人群中进行。当eGFR低于药物起始允许的阈值时，持续使用SGLT-2抑制剂治疗心力衰竭的安全性和有效性的数据有限。这项DAPA-HF和DELIVER试验的汇总分析评估了肾功能恶化至eGFR低于25 ml/(min·1.73 m²)对心衰的预后影响，及继续达格列净治疗的临床结果。发现约3%的患者在试验随访期间至少有一次肾功能恶化至eGFR低于25 ml/(min·1.73 m²)。试验期间肾功能下降至eGFR＜25 ml/(min·1.73 m²)的心力衰竭患者出现后续心血管结局的风险较高。相对于安慰剂，达格列净治疗与较低的主要复合结局相关。总体而言，这些数据表明，对于eGFR低于25 ml/(min·1.73 m²)的心力衰竭且肾功能恶化的患者可继续使用达格列净治疗。