为了预防心脏骤停后昏迷患者的缺氧缺血性脑损伤，国际指南推荐采取目标体温管理。支持这些推荐意见的证据来自一些试验，这些试验纳入了推测为心源性并且最初可除颤心律（shockable initial rhythms）的院外心脏骤停的复苏后患者。

这些试验表明，接受33°C低温能够增加患者的存活率，改善神经功能预后。一项最近的研究纳入非可除颤心律（nonshockable rhythm）的心脏骤停患者，显示与37°C正常体温相比，33°C目标低温可以改善神经功能。比较不同目标体温管理（33°C或36°C）和不同目标体温管理持续时间（24小时或48小时）的试验，未发现剂量效应。

尽管指南强烈推荐采取目标体温管理，目标体温保持在32°C和36°C之间，但是证据总体的确定性很低。一项系统性综述包括meta分析和试验的事后分析显示，现有的试验有很高的偏倚和随机错误风险。

发热被认为是心脏骤停后神经系统不良结局的危险因素，尽管尚不清楚是否存在因果关系，也不清楚控制发热是否可以改变这种关系。2021年来自瑞典的N.Nielsen等在NEJM上公布了他们的TTM2随机对照试验，以评估与正常体温相比，低温的有益和有害作用，以及早期治疗发热的意义。他们试验假设在6个月时，低体温组的死亡率低于常温组。

在这一项盲法评价预后的开放性试验中，共纳入了1900例推测为心源性或未知病因的院外心脏骤停的昏迷成人患者。所有患者皆无意识，不能够执行语言指令（FOUR<4），对疼痛无言语反应，复苏后超过20min连续自主循环。主要排除标准包括从恢复自主循环到筛查的间隔超过180min。随机接受33°C目标低温（随访控制性复温）或目标正常体温同时早期治疗发热（体温，≥37.8°C）。

随机后开始为期40h的干预期。低温组立即采用表面或血管内体温管理装置降温，目标体温33°C。这个目标维持到随机后28h，随后每小时增加1/3°C，直到37°C。正常体温组，体温目标维持在<=37.5°C。如果常规和药物治疗不够，体温达到37.8°C，开始给予表面或血管内体温管理装置，目标体温37.5°C。对于仍然镇静或昏迷的患者，干预期以后维持正常体温（36.5°C-37.7° C）直到随机后72h。

主要结局是6个月时全因死亡。

共对1850名患者的主要结局进行了评估。6个月时，低体温组925例患者中有465例（50%）死亡，而正常体温组925例患者中有446例（48%）死亡（低温的RR1.04；95%CI，0.94～1.14；P=0.37）（译者注：两组死亡率仅为50%左右，很了不起了！）。

在1747名患者接受了功能结局评价的患者中，低温组881名患者中有488名（55%）mRS评分≥4，正常体温组866例中479例（55%）mRS>=4（低温组RR1.00；95%CI，0.92-1.09）。在事先设定的亚组中，结局是一致的。低温组更多患者发生了因心律失常导致血流动力学受损（24%vs17%，P<0.001）。两组其他不良事件的发生率无显著差异。

作者分析，该结果与2002年发表的改变实践指南的试验结果不同，在那些试验中发现了低温的获益。从那时起，重症监护标准发生了变化，这可能影响了干预效果。其他的解释是，本试验中偏倚的风险较低，随机错误的风险较低，样本量是早期试验总和的5倍。尽管本研究的患者群体与之前的试验有所不同，但本试验的亚组分析表明，不同的纳入标准无法解释这种不一致。

本研究的结果与一项最近的试验结果是一致的，后一个试验中33°C低温（vs37°C正常体温）未降低非可除颤心律患者的死亡率。只是后一个试验中发现低温可以改善功能结局，但这一发现是基于较小数量的事件，本试验的初始非可除颤心律亚组未能复制这个结果。

本试验的结果与我们以前发表的TTM试验（院外心脏骤停目标体温33° C vs 36° C）结果基本一致。这两项试验的综合结果表明，与常温相比低温治疗的有意义临床改善的可能性很低，因为36° C可视为正常体温的下限。

从生理学上讲，心脏事件和开始低温之间的时间间隔与干预的获益有关，这一假设得到了动物实验的支持。在本试验中，患者的降温速度与以前大多数试验的速度相似或更快。由于本试验中所有参与的中心都有使用低温的经验，并且本试验中的大部分患者在心脏骤停中心进行了随机分组，因此降温速度可能比目前临床实践要快。

低温并不增加肺炎、脓毒症或出血的发生率，但低温组引起血流动力学损害的心律失常比正常体温组更常见。可能的原因包括电解质紊乱、液体状态和温度对心肌细胞的影响。

最终作者认为，对于院外心脏骤停后昏迷的患者，与目标正常体温相比，目标性低温并没有降低6个月的死亡率。

译者注：该研究未发现低温的获益，并不是说低温不重要了，而应该说控制正常体温也很重要（正常体温组也大量使用了降温装置），包括现代的重症监护治疗方案如镇静镇痛等。由于低温和正常体温对预后没有差异，所以临床医生可以个体化地选择33°C、36°C或37.5°C。