产科病史摘要

35岁患者，平素月经规律，自然受孕，G1P0，末次月经2023-09-12，预产期2024-06-18。

孕8周、孕11周均因少许阴道出血间断口服地屈孕酮治疗。

孕13周超声检查示NT正常，子宫左侧壁浆膜下见5.9cm×3.9cm×3.8cm结节，考虑子宫肌瘤。无创DNA筛查低风险。OGTT正常。

孕16周、孕21周先后因下腹胀痛入院，考虑先兆流产、子宫肌瘤变性，给予抑制宫缩、抗炎对症治疗后好转，孕期复查超声子宫肌瘤无明显增大。

孕32周因下腹发紧半天再次入院，超声检查胎盘前壁，厚度2.7cm，宫颈管长度正常，胎心监护反应型，胎儿及血流动力学超声未见异常，fFN阴性，休息后患者症状好转，观察2天出院。

本次主诉“停经34周，自觉胎动减少1天”入院。患者入院当天凌晨自觉胎动减少，无腹痛及阴道出血，就近诊于外院，超声提示胎盘可见多发血窦，较大约3.0cm×1.2cm，羊水偏少（AFI 6.89cm）。急来我院就诊，胎心监护变异欠佳，不除外胎儿窘迫，收入院观察。

既往史：慢性乙肝病史20年，曾口服替诺福韦治疗，孕期每月于佑安医院查HBV-DNA定量阴性，肝功正常。

产科入院诊断

1. 胎儿窘迫？2. 妊娠34周，孕1产0，头位；3. 羊水偏少；4. 胎盘多发血窦；5. 妊娠合并子宫肌瘤；6. 慢性乙型肝炎

产科诊疗经过

入院后完善化验检查，胎心监护仍提示基线变异微小，反应不佳。

抽血急查甲胎蛋白，查胎儿血流超声检查：胎儿大脑中动脉PSV 91cm/s，大于1.55Mom，PI 2.1，脐动脉PI 1.2，脑-胎盘比大于1。胎儿超声：前壁胎盘，厚度4.2cm，成熟度Ⅱ级；基底层可见较多点状钙化灶回声，胎盘中央可见多个血池回声，呈“奶酪”样，较大约3.21.9cm。AFI：9.5cm。

消毒后阴道检查：宫颈消40%，质中，居中，宫口未开，先露S-3，宫颈Bishop评分3分。

考虑胎母输血可能性大，向患者及家属交代病情，需立即终止妊娠救治新生儿，救治难度大，预后可能不良。

2024-05-06 因“胎儿窘迫，胎母输血？胎盘早剥？”急诊在腰麻下行子宫下段剖宫产术+子宫肌瘤切除术+盆腔粘连松解术。术中见羊水色清，脐带螺旋，新生儿娩出后全身肤色苍白，轻度水肿，Apgar评分8分-8分-9分，体重2210g ，呼吸困难进行性加重，儿科医生予气管插管，加压给氧，转入儿科进一步抢救。

子宫前壁见浆膜下肌瘤，大小约6cm×5cm，蒂部扭转270度，肌瘤浆膜面与肠管及子宫前壁粘连，分离粘连后行子宫肌瘤剔除术。

术后予抗炎、补液、促宫缩等对症支持治疗，术后恢复良好，术后5天出院。

术前血AFP结果回报：12024ng/ml。术后3天复查AFP：4955ng/ml。术后3个月（2024-08-06）HCG 0.5mmol/L。

术后病理：1. 脐带过度螺旋；2. 绒毛成熟延迟；3. 绒毛膜板血管内、绒毛间质见有核红细胞；4. 小灶无血管绒毛；5. 脐带静脉内、绒毛间隙见有核红细胞；6. 绒毛间纤维素沉积增多；7. 子宫平滑肌瘤伴红色样变。

临床病理联系：病变2-4提示胎儿缺血缺氧；病变5提示母体循环内见有核红细胞，且母亲甲胎蛋白明显升高，推测发生了胎母输血。

产科出院诊断

1. 胎母输血综合征；2. 胎儿宫内窘迫；3. 妊娠34周 G1P1 LOT；4. 剖宫产手术分娩，早产活男婴；5. 妊娠合并子宫肌瘤蒂扭转；6. 子宫肌瘤红色变性；7. 妊娠期盆腔炎；8. 慢性乙肝

新生儿入院查体

（气管插管下）体温36.8℃，脉搏133次/分，呼吸45次/分，血压65/36mmHg，身长44cm，头围32cm，体重2210g。早产儿外貌，皮肤中等厚度，肤色苍白，轻度水肿。前囟平软，1cm×1cm，张力不高。吸气性三凹征(+)，听诊双肺呼吸音偏弱，未闻及啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心率133次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹稍隆，触之软，肝脾肋下未触及，听诊肠鸣音弱。四肢肌张力可。简易胎龄评分34周（胎龄=27+2+2+2+1）。

儿科入院诊断

1. 胎母输血综合征；2. 新生儿呼吸窘迫综合征；3. 早产儿；4. 低出生体重儿；5. 新生儿代谢性酸中毒；6. 高乳酸血症

儿科治疗经过

入科后积极给予0.9%氯化钠注射液扩容，碳酸氢钠注射液补碱纠酸等治疗，多巴胺（5ug/kg·min）维持循环、血压稳定。

血液方面：患儿入科后2小时给予同型悬浮红细胞45ml（20ml/kg）静脉输注，复查红细胞计数2.98×1012/L，血红蛋白93.0g/L；第2、3天分别再次给予悬浮红细胞45ml静脉输注，监测红细胞计数、血红蛋白逐渐上升。

感染方面：入院后予哌拉西林钠他唑巴坦钠（2024-5-6 至 2024-5-17）、青霉素钠（2024-5-6 至 2024-5-15）抗感染，监测白细胞、血小板进行性下降，白细胞最低 3.64×109/L，血小板最低 32×109/L。经过抗感染治疗，感染指标逐渐好转。

营养方面：入院后予静脉营养支持治疗，第4天微量开奶，之后平稳增加奶量，喂养耐受可，顺利达全肠道喂养。

循环方面：入院第3天心脏超声提示卵圆孔未闭（2.0mm）、房间隔缺损（继发孔 2.6mm）、动脉导管未闭（1.5mm）、左室收缩功能正常。给予控制液体入量，呋塞米利尿，维持氧饱和度稳定等治疗。第7天复查心脏超声，示卵圆孔未闭（2.8mm）、左室收缩功能正常。

凝血功能：多次给予新鲜冰冻血浆、冷沉淀静脉输注，肝素钠（12.5u/kg，1/6h）抗凝等治疗。

神经系统方面：颅脑超声示，

颅脑核磁（2024-5-23）：符合早产儿脑改变，双侧侧脑室旁异常信号，考虑出血，双侧脑室扩张、积血。

于2024-5-13 开始定期行腰穿放脑脊液治疗。

行腰穿放脑脊液治疗后，脑室增宽进行性增大，效果欠佳。联系我院小儿神经外科专家，于2024-5-28 行床旁脑室Ommaya囊置入术。定期经Ommaya囊抽脑脊液治疗，脑室增宽、脑室前角不均质高回声明显好转。2024-6-7 转入我院小儿神经外科学习经囊抽脑脊液，治愈出院。

儿科出院诊断

1. 胎母输血综合征；2. 新生儿呼吸窘迫综合征；3. 早产儿；4. 低出生体重儿；5. 新生儿代谢性酸中毒；6. 高乳酸血症；7. 新生儿颅内出血（非创伤性）；8. 脑积水；9. 弥散性血管内凝血；10. 动脉导管未闭；11. 房间隔缺损；12. 新生儿低钙血症