糖尿病肾脏疾病（DKD）已成为全球性公共健康问题，是引起终末期肾病（ESRD）的主要原因，约30%~50%的ESRD由糖尿病肾病引起，该评估纳入了全球142个国家或地区的数据。我国糖尿病肾脏疾病的流行病学特点表现为：

1. 发病年龄年轻化，中位年龄为57.7岁，相较既往英国糖尿病相关慢性肾脏病（CKD）患者人群年龄（66.1岁）更为年轻。

2. 多伴微量白蛋白尿，合并估算肾小球滤过率（eGFR）降低占5.5%，合并白蛋白尿占30.8%（其中微量白蛋白尿占24.1%，大量白蛋白尿占6.8%），约80%处于CKD G1~G2/A2分期;

3. 预后进展风险高，高血压合并比例为1/2，CVD合并比例为1/5，DR合并比例为1/4，CKD、CVD与DR显著关联并加重疾病风险与管理复杂程度。统计显示，糖尿病相关CKD（DM-CKD）住院比例逐年上升，已超越肾小球肾炎相关CKD（GN-CKD），成为我国慢性肾病的首位住院病因，也是导致我国新增血透患者的主要原因且比例持续上升，已成为威胁我国居民健康的重大公共卫生问题。

DKD进展的驱动因素包括血流动力学因素（血压和/或肾小球内压力升高）、代谢因素（如血糖控制不佳）以及炎症和纤维化因素，可导致肾小管间质纤维化和炎症、肾小球硬化和肥大、血管硬化及心室重构等病理改变，最终引发肾病进展和心血管事件（图1）。

图1   DKD进展驱动因素

2025 ADA指南构建糖心肾一体化四维治疗体系，以生活干预为根基，依靠血糖调控、血压管控、血脂干预、心肾保护药物四大支柱，全方位减少糖尿病各类靶器官损伤。

在血糖管控层面，对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、心衰或确诊CKD的2型糖尿病患者，优先选用兼具心肾保护证据的钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP1RA），用药选择不受糖化血红蛋白水平限制。总体糖化血红蛋白（HbA1c）目标设定为<7%，无频繁低血糖者目标<7%，伴严重心肾并发症者可放宽至<8%，感知良好且条件具备者可接近6%。血糖稳定者每年至少检测2次HbA1c，未达标者每季度监测，并建议借助持续葡萄糖监测（CGM）设备识别波动。 

改善CKD患者预后的一线基础药物包含四类：SGLT2i可在 eGFR ≥20 ml/（min·1.73m²）时启动，全程维持至透析或移植；二甲双胍适用人群eGFR需≥30ml/（min·1.73m²）；同时需滴定至最大耐受剂量的肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂，并搭配中高强度他汀。在此基础上，可根据患者心肾风险分层，联合GLP1RA或非甾体肾素-血管紧张素系统抑制剂（MRA）。血压控制目标为<130/80 mmHg，使用ACEi/ARB/MRA/利尿剂后7-14天需监测血肌酐与血钾。RASi不推荐用于CKD一级预防，仅推荐用于中重度白蛋白尿或eGFR<60ml/（min·1.73m²）患者，肌酐升高≤30%且无容量不足者可继续使用。同时，SGLT2i、GLP-1RA和非甾体MRA分别从血流动力学、代谢及抗炎抗纤维化机制改善心肾预后。 

筛查与干预遵循“5114”原则：病程≥5年的1型糖尿病（T1DM）及所有2型糖尿病（T2DM）每年至少评估1次肾功能，已确诊CKD者每年监测1~4次尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和eGFR，自诊断起即启动治疗，并新增对 UACR ≥300 mg/g患者将尿白蛋白降低≥30%的目标。生活方式上推荐地中海饮食、每日≥30分钟运动及戒烟限盐（钠<2,300 mg/d），非透析依赖G3及以上CKD患者推荐每日蛋白质摄入量0.8g/kg，透析患者为1.0~1.2g/kg。对于尿白蛋白持续升高、eGFR<30 ml/（min·1.73m²）、病因不明或进展迅速者应及时转诊肾病专科;育龄期女性妊娠前应停用ACEi/ARB并切换为安全降压药。

图2  改善糖尿病合并CKD患者结局的综合管理策略

现有ADA标准治疗对炎症和肾纤维化的干预仍存局限，近年来多款DKD小分子靶向药物进入Ⅱ/Ⅲ期临床，可从上游阻断氧化应激、炎症与纤维化通路，进一步精简DKD患者复杂用药方案。

图3  DKD治疗靶点汇总

DKD是我国CKD的主要病因，严重威胁居民健康，该类患者心肾共病比例高，呈现早发、多伴微量白蛋白尿、心肾风险高等特点。2025 ADA指南强调了糖心肾综合管理理念，兼顾心肾结局与血糖控制；SGLT2i、GLP‑1RA及非甾体类MRA可显著改善DKD患者肾脏与心血管复合终点，是DKD重要治疗手段。目前，多学科共管已成为DKD管理大势所趋，早期多机制药物联合可实现心肾获益最大化；未来，DKD新靶点药物研发与中医药治疗，也将为临床带来更多治疗选择。