对于急性心肌梗死患者及时完成血运重建，对其预后非常重要。而由于患者本身、医疗条件等种种原因，在发病120min内完成血运重建的患者占比极低，那么错过了最佳急诊PCI时间的心梗患者该如何选择手术策略呢？在中华医学会第21次全国心血管年会上，来自武汉大学人民医院的陈静教授对这个问题做了详细解答。

STEMI急诊PCI手术指征

对于急性心梗患者急诊PCI最佳手术时间窗口应根据病人病情评估。

除发病在12h内且持续性ST段抬高患者为ⅠA类适应症，但临床上还有部分情况等同于急危重症心梗，也需要急诊介入手术而不在乎发病时间，包括：

• 血流动力学不稳定或心源性休克；

• 反复或进行性的药物难以控制的缺血性胸痛；

• 危及生命的恶性心律失常及心跳骤停；

• MI的机械性并发症，比如腱索断裂，室间隔缺损等；

• 急性心衰；

• 复发性动态ST段或T波改变，特别是间歇性ST段抬高。

2017 ESC AMI-STEMI指南强调PPCI开通IRA的决定性因素——时间与症状相结合

• 0-12小时( Class I)

• 12-48小时( Class Ⅱa)

• >48小时( Class ⅢA)：如果情况稳定，可做冠脉造影，但不建议施行常规PCI开通完全梗阻的IRA(Ⅲ)，在这个时间段开通容易发生心血管事件，如慢复流无复流、围手术期心脏破裂等；

如果出现持续的症状提示缺血、血流动力学不稳、或危及生命的心律失常等PPCI指征，无论距离症状发作的时间多久，均应尽快开通IRA。

STEMI患者延误治疗的可能环节

①诊断延误：提高院前10min内心电图记录率，并同时激活急诊PCI团队

②院内通道下通畅：急诊PCI团队到达导管室目标时间≤20min，提高院内绿色通道通畅性；

③院前院内衔接不通畅：急救120绕行急诊科直达导管室；

④患者院前延误：加强启用急救120转运模式，避免自行入院模式。

• 院前1/3患者发生心脏骤停

• 院前可能实施早期溶栓再灌注治疗

• 院前ECG记录极为重要

• 健康宣教

发病时间与再灌注策略选择

• 发病时间在0-3h，可选择急诊PCI和溶栓，需要强调，如果FMC2B<120min，那么溶栓效果与PPCI相当；

• 发病时间在3-12h，此时血栓从新鲜白色混合性血栓逐渐演变成红色血栓，此时溶栓效果大打折扣，所以优选PPCI；

• 发病时间在12-48h，缺血持续性存在或血流动力不稳定，可行PPCI；

• 发病时间＞48h，缺血持续性存在或血流动力不稳定，可行PPCI（Ⅰc）。

争论：对于发病时间12-48h以及48h以上的稳定患者，是否性PPCI目前仍有争议。

STEMI发病12-48h稳定患者的治疗策略选择

一项单中心RCT研究，纳入365名症状稳定STEMI患者，发病时间12-48小时，评估5-10天内左室梗死面积及30天内全因死亡、再梗、卒中等复合终点。结果表明，PPCI可减少心室梗死面积，且PPCI患者心肌残存指数升高，但30天内复合终点事件无明显差异，而随访4年的结果提示复合终点事件没有显著差异，而单纯药物治疗组患者由于狭窄血管仍然存在，后期无法耐受而选择再次血运重建的比例明显升高。

基于上述结果，所以在2017年ESC指南推荐12-48h症状稳定患者可行PPCI治疗。

此研究缺陷：样本量太小。

陈教授强调，手术中开通血管，减少慢复流、无复流，尽可能开通微血管更应值得重视。

STEMI发病48h以上稳定患者的治疗策略选择

一项荟萃分析：纳入6项临床试验和1项亚组分析,共2617例SIEM患者,发病时间在24h-45d之间，评估PCI组和单纯药物治疗组全因死亡、再梗、充血性心力衰竭、EF值等复合终点事件，两者之间无显著差异。

一项多中心RCT研究，纳入2201名STEMI患者，发病时间在3-28d，随机分为PCI组和单纯药物治疗组，根据危险分层指数分为低危、中危、高危。平均随访时间3年，评估全因死亡、再梗、 NYHA IV级等复合终点事件。

此研究缺陷：

• 未纳入关于心肌保护方面效果，仅评估NYHA IV级终点；

• 未纳入药物治疗患者后期是否耐受缺血而进行再次血运重建的情况。

随访4年，复合终点事件无显著差异。进一步将病人分为低、中、高危患者（根据5年生存率评估），随访3.2年，结果均无论低、中、高危患者，其复合终点事件及死亡率均无明显差异。

基于上述结果，认为规范药物治疗与PCI效果相当，所以2017年ESC指南对于发病48h以上症状稳定患者不推荐PPCI治疗。

总结

传统观点:

• 发病12小时以内且无禁忌症者，考虑PPCI；

• 发病12-48小时且无禁忌症者，仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸导联或肢体导联ST段抬高>0.1mV，或血流动力学不稳定的患者，可考虑PPCI。

2017 ESC指南：

• 发病12小时以内且无禁忌症者，考虑PPCI；

• 发病12-48小时且无禁忌症者，仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸导联或肢体导联ST段抬高>0.1mV，或血流动力学不稳定的患者，可考虑PPCI；

• 发病12-48小时且症状稳定者，也可考虑PPCI(Ⅱa)；

  基于一项临床研究(n=365)，需要更多大样本多中心临床研究支持

• STEMI患者发病48小时以上：

• 仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸导联或肢体导联ST段抬高>0,1mV，或血流动力学不稳定的患者，可考虑PPCI；

• 症状稳定者，不考虑PPCI(Ⅲ)——多项临床试验证实药物保守治疗组与PCI组相比，均可减少远期复合综合终点事件，且无统计学差异。

来源：好医术心学院