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药学笔记|这几类特殊人群使用胰岛素要注意

2023-03-15作者:论坛报小综资讯

与口服降糖药相比,胰岛素具有更加广泛的适应证,几乎各类人群、各种类型的糖尿病患者都可以应用,但并不代表治疗方案千篇一律。对于某些特殊的群体,如肝肾功能不全者、手术患者等等,由于其自身特点以及病情的特殊性,在制定胰岛素治疗方案时需要个体化区别对待。



肾功能不全者,更需加强血糖监测


糖尿病肾病是糖尿病患者最常见的慢性并发症之一,而糖尿病患者的肾功能一旦受损,口服降糖药的使用便受到很大限制,尤其是严重肾功能不全的患者,只能选择胰岛素来控制血糖。


肾脏是胰岛素灭活和降解的主要场所之一,随着肾功能的下降,肾脏对胰岛素的降解能力也随之降低,患者对外源性胰岛素的需求量相应减少,因此,肾病患者在使用胰岛素的过程中,应当加强血糖监测,及时调整胰岛素的用量,以防诱发严重低血糖而危及患者生命。


慢性肝病患者 ,一般选用短效胰岛素


肝脏是除胰腺之外,人体另外一个非常重要的糖调节器官。肝损害可致肝糖原合成功能下降及糖耐量异常,其中部分患者最终会进展为糖尿病,临床将这种继发于肝损害的糖尿病称之为“肝源性糖尿病”。


与一般的原发性糖尿病不同,肝源性糖尿病患者均应采取胰岛素治疗,这样不仅可以有效降低血糖,还有助于肝细胞修复及肝功能恢复;禁止使用口服降糖药物,否则会加重肝功能损害,甚至会导致肝功能衰竭,进而危及生命。


肝源性糖尿病患者一般以餐后血糖升高为主,空腹血糖大多正常或只是轻度升高,因此,一般选择短效胰岛素制剂,分别于三餐前皮下注射。此外,由于肝病患者胰岛素抵抗较为明显,因而胰岛素用量会稍大。


当然,对于肝源性糖尿病来说,治疗肝病、改善肝功才是最为重要的。随着肝病病情的好转,血糖可随之下降甚至恢复正常。


注意:由于肝病患者的肝糖原储备不足,空腹状态(尤其是夜间)低血糖的风险较高,因此,一般情况下,尽量不要在睡前注射中、长效胰岛素,如确有必要,剂量也不宜过大,同时要注意加强血糖监测。


类固醇性糖尿病患者,主要控制午餐及晚餐后血糖


长期、大剂量应用糖皮质激素可使正常人血糖升高或发展为“类固醇性糖尿病”。因此,对糖皮质激素的使用一定要慎重。


糖皮质激素所致的血糖变化与所用激素的药代学特性(包括起效时间、药效高峰时段、作用维持时间、药物半衰期等)以及药物用法有关。


由于大多数使用激素的患者是将全天的激素用量于上午8:00一次性顿服,激素影响的主要是午餐后到睡前这一时段的血糖。


因此,“类固醇性糖尿病”患者主要表现为午餐后及晚餐后的血糖较高,而后半夜至清晨空腹血糖大多正常或轻微增高。在这种情况下,可于午餐前及晚餐前注射短效(或速效)胰岛素或同时服用α-糖苷酶抑制剂。


注意:倘若患者原来就有糖尿病,服用激素后将会导致病情进一步加重,无论是空腹还是餐后血糖都会明显增高,此时往往需要重新调整患者的治疗方案,特别加强对午餐后到睡前这一时段的血糖控制(例如:增加午餐及晚餐前短效胰岛素用量),以对抗激素的升糖作用。


围手术期糖尿病患者,三阶段胰岛素策略不同


良好的血糖控制有助于降低手术的风险,促进伤口愈合。


术前 原则上,拟行手术(这里主要指大中手术)的糖尿病患者,如果此前是用口服降糖药治疗,那么,应该在术前3天停用口服降糖药,改用胰岛素治疗,具体方案可采取“预混胰岛素”每日早、晚餐前皮下注射,也可采取“三短一长”或胰岛素泵胰岛素强化治疗,力争在术前把患者的血糖降至正常。


术中 在实施手术期间,需将胰岛素由皮下注射改为静脉滴注,根据动态血糖监测结果,随时调整胰岛素滴注速率,将患者术中血糖控制在5.0-11 mmol/L。


术后 术后由于患者尚不能马上恢复正常饮食,因此需要静脉补充加入一定比例胰岛素及氯化钾的葡萄糖液,以满足机体必要的能量需求。


为了保持血糖平稳,需要根据血糖监测结果适时调整葡萄糖和胰岛素的比值(葡萄糖∶胰岛素≈2-5 g∶1U)。在患者恢复正常饮食以后,可改用皮下胰岛素治疗,伤口愈合后可调整为口服降糖药物治疗。


糖尿病酮症酸中毒患者,宜用小剂量胰岛素静滴


酮症酸中毒是糖尿病患者最常见的急性并发症之一,对糖尿病酮症酸中毒的救治,目前多采用小剂量胰岛素静脉滴注法,该方法简便、有效、安全,可大大减少低血糖、低血钾及脑水肿的发生率。其具体步骤如下。


第一阶段 患者血糖较高(≥16.7mmol/L),可将普通胰岛素加入生理盐水中静滴,剂量按每小时4-8 U持续静滴。2 h后复查血糖,如血糖下降小于滴注前水平30%,则将胰岛素量加倍,如下降大于30%,则按原量继续滴注直到血糖下降到13.9 mmol/L左右时改为第二阶段治疗。


第二阶段 当血糖降至13.9 mmol/L左右时,可将原来生理盐水改为5%葡萄糖溶液5%葡萄糖盐水,内加普通胰岛素,葡萄糖与胰岛素之比为2-4∶1(即每2-4 g葡萄糖给1个单位胰岛素),直到血糖降至11.1 mmol/l左右,酮体转阴时,可过渡到平时治疗。


但在停静滴胰岛素前1 h,应皮下注射一次短效胰岛素(一般8 U)以防血糖反跳。



来源 基层医界 作者 王建华


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