壹生资讯-医学笔记|抗凝药物在肝肾功能不全患者中的剂量调整

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医学笔记|抗凝药物在肝肾功能不全患者中的剂量调整

2023-02-05作者：论坛报小璐资讯

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肝功能不全剂量调整

（1）对于肝功能不全尤其是肝硬化的患者，推荐首选低分子量肝素预防静脉血栓栓塞（VTE），剂量为标准剂量。

（2）建议使用维生素K拮抗剂（VKA）及新型口服抗凝药（NOAC）用于肝功能不全患者时，应依照说明书使用，并注意监测肝功能和凝血指标。

（3）利伐沙班在Child-Pugh B/C级患者中禁用。

（4）阿哌沙班在严重肝功能损害时禁用，在中度肝损害时慎用。

（5）艾多沙班在严重肝功能损害时禁用，在轻中度肝损害时应慎用。

（6）达比加群在中度肝损害时无需调整剂量。（特别说明：说明书不推荐肝功能不全患者使用达比加群酯）

（7）华法林原研药品说明书中未限制肝功能不全患者用药（作者注：芬兰奥利安集团产品标明严重肝功能不全及肝硬化禁忌），但国产药品均将肝功能不全列为华法林的禁忌证。

肾功能不全剂量调整

（1）推荐参照药品说明书，根据内生肌酐清除率（CCr）调整抗凝药物剂量。

（2）普通肝素无需根据CCr调整剂量。

（3）依诺肝素在CCr≥30 mL/min时无需调整剂量。当CCr＜30 mL/min时，依诺肝素推荐2000 AxaIU，qd。

（4）达肝素在CCr≥30 mL/min时无需调整剂量。当CCr＜30 mL/min时，达肝素使用3-4 次后应监测抗Xa 水平( 0.5-1.5U/mL ) 。

（5）那曲肝素在CCr≥50 mL/min时无需调整剂量。CCr在30-50 mL/min时，那曲肝素需要减少25%-33%的正常剂量。当CCr＜30 mL/min时，那曲肝素不推荐使用。

（6）达比加群在CCr≥50 mL/min时无需调整剂量。CCr在30-50 mL/min时，达比加群需要减量至150 mg qd或75 mg bid，当CCr＜30 mL/min时，达比加群禁用。（特别说明达比加群原研药中度肾功能不全无需调整剂量，国产药品需要减量至150 mg/d。欧盟建议 中度肾功能不全患者预防VTE 应减少剂量至150 mg qd。FDA说明书 中度肾功能不全患者应减少剂量至75 mg qd。）

（7）艾多沙班在CCr≥50 mL/min时无需调整剂量。CCr在30-50 mL/min时，艾多沙班减量至30 mg/d，当CCr＜30 mL/min时，艾多沙班不推荐使用。

（8）利伐沙班在CCr≥30 mL/min时无需调整剂量。当CCr＜30 mL/min时，利伐沙班应避免使用。

（9）阿哌沙班在CCr≥30 mL/min时无需调整剂量。当CCr＜30 mL/min时，阿哌沙班慎用。

（10）贝曲沙班在CCr≥30 mL/min时无需调整剂量。当CCr＜30 mL/min时，贝曲沙班应在首日给予80 mg，随后40 mg/d（注：口服Ⅹa因子抑制剂，国内未上市）。

（11）华法林无需根据CCr调整剂量。（作者提示：国产华法林在中度肾功能不全时应禁用。）

（12）阿加曲班无需根据CCr调整剂量。

（13）比伐卢定在CCr≥50 mL/min时无需调整剂量。CCr在30~50 mL/min时，比伐卢定静脉滴注1.75mg/kg/h，当CCr＜30 mL/min时，比伐卢定静脉滴注1mg/kg/h，并监测凝血。透析患者，比伐卢定静脉滴注0.25mg/kg/h（注：静脉注射剂量不变）。

（14）磺达肝癸钠在CCr≥50 mL/min时无需调整剂量。CCr在20~50 mL/min时，磺达肝癸钠减量至1.5mg，qd，当CCr＜20 mL/min时，磺达肝癸钠禁忌。

来源：临床用药评价作者：杭州市红十字会医院王怀冲