近日，复旦大学附属中山医院葛均波院士等对SPRINT研究进行事后分析^[3]，评估CKM分期是否会影响强化血压控制的疗效和安全性。结果发现：

• 强化降压的疗效，在不同CKM分期患者中并无差异；

• 对于4期CKM患者，从强化降压中的获益更大。

该研究纳入SPRINT研究9361名参与者，按随机化原则分配至强化降压控制组或标准血压控制组。在这些参与者中，CKM 2期占比65.4%，3期占比7.0%，4期占比27.7%。

总体而言，强化降压使平均收缩压降低12.3 mmHg，各分期间降压幅度相似。

中位随访3.22年，共发生562例主要心血管复合事件和365例全因死亡。随着CKM分期进展，主要结局、全因死亡率和严重不良事件的3年累积发生率均逐渐升高（图1）。

图1 不同CKM分期患者结局事件发生率

在主要结局风险方面，亚组分析显示，2期患者获益更显著（HR：0.60，95% CI：0.46~0.79；ARR：1.93%，95% CI：0.99%~2.87%），而3期（HR：1.02，95% CI：0.60~1.72；ARR：-0.29%，95% CI：-4.67%~4.10%）和4期（HR：0.82，95% CI：0.65~1.04；ARR：1.95%，95% CI：-0.51%~4.42%）患者未显示显著获益。相对效应（P=0.11）和绝对效应（P=0.62）的交互作用均无统计学意义（图2）。

在全因死亡率方面：总体HR为0.74（95% CI：0.60~0.90）。亚组分析显示，4期患者获益更显著（HR：0.68，95% CI：0.50~0.93；ARR：2.41%，95% CI：0.55%~4.28%），2期（HR：0.79，95% CI：0.57~1.08；ARR：0.40%，95% CI：-0.37%~1.17%）和3期（HR：0.68，95% CI：0.36~1.27；ARR：2.53%，95% CI：-0.99%~6.06%）患者获益相对有限。交互作用无统计学意义（HR：P=0.81；ARR：P=0.09），但趋势显示非晚期分期可能存在潜在获益梯度（图2）。

图2 不同CKM分期患者接受强化降压的获益

综上所述，该SPRINT试验的事后分析表明，在不同CKM分期的患者中，强化降压的效果并无显著差异。同时，绝对风险降低结果提示，4期CKM患者在强化降压中的获益更显著，特别是全因死亡率方面。这提示在高危人群中强化降压的临床价值可能更高。然而，由于SPRINT试验排除了糖尿病患者，限制了本研究结果对更广泛CKM人群的外推性。

《高血压合并糖尿病患者心血管-肾脏-代谢综合管理专家共识（2024）》提出，对于CKM综合征患者，糖尿病和高血压是导致心血管和肾脏损害的两个最主要危害因素^[4]。CKM患者，常用的血压控制方案包括：生活方式干预、降压药物治疗和肾去神经术^[4]。

生活方式干预的详细方案可参考《中国高血压防治指南（2024年修订版）》^[5]：

• 所有高血压患者均应进行治疗性生活方式干预。血压正常高值的人群，也应改善生活方式，预防高血压的发生。

• 所有高血压患者均应采取各种措施，限制钠盐摄入量。建议钠的摄入量<2 g/d（氯化钠5 g/d）;肾功能良好者推荐选择低钠富钾替代盐。

• 正常高值血压者以及高血压患者的膳食管理应减少摄入盐和饱和脂肪，增加摄入蛋白质、优质碳水化合物、钾及膳食纤维。

• 对于超重或肥胖的高血压患者，建议通过综合生活方式干预控制体重以降低血压和心血管事件风险。

• 建议所有吸烟者戒烟，尽量避免使用电子烟，以减少隐蔽性高血压，降低心血管疾病和全因死亡风险。

• 正常高值血压以及高血压患者均应限制长期饮酒。

• 对于血压控制良好的高血压患者，推荐以有氧运动为主、抗阻运动为辅的混合训练，也建议同时结合呼吸训练与柔韧性和拉伸训练。

• 可以考虑通过认知行为治疗、正念和冥想、瑜伽、深呼吸练习等多种方法来减轻精神压力。

• 高血压患者应保持健康睡眠，改善睡眠障碍。

降压药物治疗，共识推荐起始使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂（RAASi）；当诊室血压≥160/100 mmHg或高于目标血压20/10 mmHg（尤其是高危患者或单药治疗未达标的患者）启动2种降压药物的联合治疗，优先推荐RAASi联合钙通道阻滞剂（CCB）或噻嗪类/噻嗪型利尿剂的联合方案，心率增快或合并冠心病及心力衰竭的患者可在联合方案中加用β受体阻滞剂；若联合方案血压控制仍不理想可考虑三联药物治疗，最佳方案为RAASi+CCB+利尿剂；三联药物治疗后血压仍难以控制者，可在此基础上加用盐皮质激素受体拮抗剂、β受体阻滞剂或α受体阻滞剂，同时需排查继发性高血压并评估当前药物方案的合理性；部分降糖药物同时具有降压效应，可作为患有糖尿病的CKM患者血压管理方案的一部分（降压效果如表1）^[4]。

表1 部分降糖药物的降压效应

对于药物治疗效果不佳、依从性差的患者，在排除继发性高血压后，可考虑采用肾去神经术。但需要在充分知情并在有经验的中心进行。有证据表明，肾去神经术可能增加肾脏对葡萄糖的摄取，提高胰岛素敏感性，从而降低糖化血红蛋白。此外，肾去神经术或有助于减轻心力衰竭、CKD等并发症风险^[4]。

来源：医路肾康