Q1、由您作为主要研究者之一完成的“左西孟旦治疗重症肺动脉高压合并右心衰竭患者的有效性和安全性观察”的文章发表于《中国循环》。请您简要描述“左西孟旦治疗重症肺动脉高压合并右心衰竭患者的有效性和安全性观察”的研究背景。

罗勤教授：众所周知，肺动脉高压并不是一个独立的疾病，其由各种病因引起，最终能导致右心失代偿，右心扩张，右心衰竭甚至患者死亡。正常情况下，肺动脉压只有20/10mmHg，右心室不需要过多做功即可把血泵入肺循环。正是因此，有观点认为，强心药物对右室心肌的作用有限。但事实上，随着肺血管阻力增加，右室后负荷也增加，使得右心发生代偿，包括右心室壁增厚、室壁张力增加以及右心扩张。而右心室扩张会使右室舒张压增加，进而导致右室冠脉灌注压降低，冠脉血供不足，导致右心室心肌缺血，右心室收缩功能下降。由此可见，对于肺动脉高压的患者，当出现了右心衰竭时，与左心衰相似，同样需要有效的治疗手段来增加心肌的收缩力，以维持有效的右心输出量（CO）。

左西孟旦作为一种新型钙增敏正性肌力药物，直接与肌动蛋白上的肌钙蛋白C（Tnc）的氨基酸氨基末端结合，增加Tnc与Ca2+复合物的构象稳定性，促进横桥与细肌丝的结合，增加心肌收缩力，且这一药物不影响舒张期心肌的钙离子浓度，因此不影响心室舒张。既往多项研究已证实左西孟旦可有效改善左心衰患者的临床症状，但对于肺动脉高压合并右心衰的患者，并没有相关的研究探索。在这样的背景下，我们研究团队开展了这项“左西孟旦治疗重症肺动脉高压合并右心衰竭患者的有效性和安全性观察”的探索性研究。

Q2、您如何评价这项研究的设计和结果？

罗勤教授：该项研究为探索性研究，采用单臂设计。研究共入选了103例重症肺动脉高压合并右心衰竭的患者，这些患者平均年龄（35.62±12.29）岁，其中男性40例（39%）。所有入组的患者均给予静脉泵入左西孟旦，起始剂量0.05μg/(kg·min)，根据患者血压情况逐渐加量至0.2μg/(kg·min)，持续泵入24h。比较患者用药前、后的临床症状、体重、心率、血压、NT-proBNP水平及心功能等指标的变化情况。

研究结果显示，通过左西孟旦的治疗，患者的NT-proBNP水平较基线明显下降[（2219.27±1227.98）pg/ml vs.（1192.05±848.15）pg/ml，P<0.001]，同时患者的心率也明显改善。对于心衰患者来说，常需要通过增加心率来维持足够的CO，只有当心功能改善后，心率才可以降下来。在本研究中，左西孟旦明显降低了肺动脉高压合并右心衰竭患者的心率，也从另一层面证实了其对右心功能的改善。此外，患者的血压在治疗前后并没有明显的变化，一定程度上消除了临床对于左西孟旦会使患者血压降低的担忧。而在安全性方面，整组患者表现出了对左西孟旦治疗良好的耐受性，仅2例患者用药后发生心房颤动，1例患者发生快速心房扑动，这些患者在停止用药6个小时后得到了有效缓解。

综上，从本研究的数据看，对于肺动脉高压合并右心衰竭的患者，左西孟旦的治疗是有效且安全的，其在不影响血压的情况下，显著降低患者心率，很好地反映了患者心功能的好转，同时右心衰竭的血标志物NT-proBNP水平也得到了明显改善，与既往的研究结果相符。

Q3、以此研究为基础，未来，您认为左西孟旦在重症肺动脉高压合并右心衰的防治过程中还有哪些研究方向值得进一步探索?

罗勤教授：从研究设计本身来看，本研究是一项单臂研究，采用了自身前后对照，并没有设置对照组，在使用左西孟旦的同时，还应用了包括靶向药物和利尿剂等进行治疗；同时研究并未对患者进行远期随访观察。在后续的研究中，应该设计严格的随机对照研究，采用阳性药对照，并密切监测导管血流动力学指标，对患者进行远期随访，进一步观察、确证左西孟旦对肺动脉高压所致右心衰竭患者的有效性和安全性，这样可以让本研究的结论更加具有说服力，为临床带来更大的参考价值。

此外，肺动脉高压可以由多种病因引起，左西孟旦在第二类肺动脉高压，即由左心功能不全等心脏疾病引起的肺动脉高压患者中，已有随机对照研究证实其能够带来的临床获益。而本研究中所纳入的患者人群为第一类肺动脉高压，也就是动脉型肺动脉高压患者，那么，对于肺病或低氧相关肺动脉高压（第三类），以及肺动脉狭窄致肺动脉高压（第四类）诱发右心衰竭的患者，左西孟旦的治疗是否同样有效，也是未来值得进一步探索的方向。

Q4、重症肺动脉高压处理棘手，成功率极低，是心血管学界亟需解决的难题。请您为我们具体介绍下目前重症肺动脉高压合并右心衰竭的治疗现状如何?对于此类患者，您有何临床经验分享？对于该领域未来研究的方向又有哪些建议和期待？

罗勤教授：总的来说，肺动脉高压可以由全身各个系统的疾病引发，是疾病终末期的表现之一，患者的预后常较差，如第一类肺动脉高压患者，合并右心衰竭入住ICU后，病死率常高达46%。因此，及早发现肺动脉高压，在患者进展为右心功能失代偿前积极处理，做到早诊早治，是改善患者临床预后的关键。

对于肺动脉高压的治疗，病因归类非常重要，只有明确病因给予针对性的治疗才能事半功倍。例如常见的左心疾病相关的肺动脉高压（第一类），在疾病早期，也就是左心疾病阶段就给予有效的治疗，避免这些患者发展至肺动脉高压及右心衰竭。目前，第一、四类肺动脉高压成为了这一领域备受关注的研究热点，对于这两类患者，同样要求临床早期发现并评估患者右心功能，尽早采用合理有效的治疗手段以逆转其右心功能，改善患者预后。对此，未来探索的重点方向之一是针对肺血管重构，研发更多的靶向药物来逆转这一病理学改变，从根本上解决问题。只有肺血管重构逆转了，肺动脉压力下降，患者进展为右心衰的几率就会大大降低。此外，针对进展为右心衰竭的患者，靶向右室重构的治疗，也是值得领域内研究者探索的方向。

与此同时，临床还需要更多有效的手段来评估右心功能，准确的功能评估应是临床治疗与管理的前提与基础。从结构上，右心与左心存在差异，当前临床对于右心评估的手段较为有限，值得研究者给予更多的关注。

罗   勤 教授

中国医学科学院阜外医院