颅内动脉粥样硬化疾病是全球缺血性卒中负担的主要原因，2009年在西方国家约占缺血性卒中的10%，在亚洲约占50%。症状性颈内动脉（ICA）或大脑中动脉（MCA）闭塞的患者每年卒中复发的风险很高，每年超过10%。此外，尽管进行了药物治疗，但脑血流动力学不全亚组患者的2年缺血性卒中风险更高。

对于血流动力学受损的ICA或MCA闭塞患者，颅外-颅内（Extracranial-intracranial，EC-IC）搭桥手术是一种可行的治疗策略，通过将颞浅动脉与MCA吻合手术恢复血流并降低卒中风险。EC/IC Bypass研究是第一项随机临床试验，发现搭桥手术对症状性ICA和MCA动脉粥样硬化狭窄或闭塞的患者没有益处。该试验因纳入了动脉粥样硬化性狭窄患者而受到批评，这些患者可能不能从搭桥手术中获益，同时也未区分血液动力学不全的患者，搭桥手术对这些患者可能更有益。北美的COSS试验因无效而提前停止，未能证明搭桥手术对血流动力学受损的颈内动脉闭塞患者的益处。降低围手术期风险是否让搭桥手术带来益处，这个问题存在争论，因为COSS试验中术后卒中率为15%。一项针对196名患者的日本EC-IC搭桥试验的最终裁定结果尚未公布。

2011年COSS研究发表后，在美国因症状性动脉闭塞进行EC-IC搭桥手术的住院患者比例从2008-2010年的40%下降到2011-2014年的20%。在这种情况下，2023年8月来自中国宣武医院的焦力群等在JAMA上公布了CMOSS试验结果，目的在于探讨症状性ICA或MCA闭塞并且血流动力学不全患者采用EC-IC搭桥手术联合药物治疗的疗效。

CMOSS是一项多中心，随机，开放标签，盲法评价终点的对照试验，由中国13家中心参与。2013年6月6日纳入了第一例患者，2018年3月2日纳入了最后一例患者。每一例患者随访2年（从随机计算），2020年3月18日完成了最后一例患者随访。

主要纳入标准包括，年龄18-65岁，DSA证实单侧ICA或MCA闭塞，mRS 0-2分。资格事件包括过去3周到12个月内的闭塞ICA或MCA分布区TIA或缺血性卒中，神经缺损闭塞稳定超过1个月。MCA分布区血流动力学不全定义为CTP上症状侧MTT超过4秒，rCBF（症状侧/非症状侧）小于0.95。主要排除标准包括，DSA上其他血管（特别是对侧ICA，对侧MCA，或基底动脉）>50%狭窄，CT或MR上占位性脑梗死（超过50%MCA分布区），或其他神经血管病所致局灶性脑缺血。

在15个候选学院三级中心中，13个中心符合入选标准：（1）神经外科主治医生作为主刀在过去一年中至少进行了连续15次EC-IC搭桥手术，（2）根据前一年的记录，吻合通畅率大于95%，围手术期卒中或死亡率小于10%。

纳入的患者按照1∶1的比例随机接受EC-IC搭桥手术联合内科治疗（外科组）或单独内科治疗（内科组）。分别于随机后30天、6个月、12个月和24个月随访。

所有患者皆接受最佳内科治疗，包括管理血管危险因素。危险因素管理包括根据需求药物控制LDL-c和高血压，鼓励戒烟（咨询或口服戒烟药物）和控制超重（例如行为改变或药物）。在2014年之前遵照2011年美国心脏协会/美国卒中协会指南，2014年之后遵照2014年美国心脏学会/美国卒中学会指南。给患者处方阿司匹林（100 mg/天）或氯吡格雷（75 mg/天），并停止使用任何其他抗血栓药物（特别是口服抗凝剂），直到30天随访。

在随机分组后7天内由具有资格的外科医生实施搭桥手术。标准的颞浅动脉与M4段（MCA）端侧吻合。围手术期的主要管理目标包括，MCA皮层分支阻断时间小于30分钟，术中保持动脉PCO₂和围手术期血压稳定。具体来说，需要用动脉血PCO2校准持续潮气末PCO2，如果术前数据不可用，则无创收缩压目标控制在130-150 mmHg之间，PCO2目标控制在35-40 mmHg之间。

主要结局指标为30天内卒中或死亡，或随机后30天到2年期间同侧缺血性卒中。次要结局指标有九项，包括2年内发生卒中或死亡，2年内致死性卒中。

在纳入的330例患者中，324例患者（中位年龄52.7岁；257名男性[79.3%]）符合纳入标准，309例（95.4%）完成试验。

手术组与内科组的主要复合结局指标无显著差异（8.6%[13/151]比12.3%[19/155]；差异−3.6%[95%CI，−10.1%至2.9%；危险比[HR]，0.71[95%CI，0.33-1.54]；P=0.39）。手术组和内科组的30天卒中或死亡风险分别为6.2%（10/161）和1.8%（3/163），30天到2年内同侧缺血性卒中发生率分别为2.0%（3/151）和10.3%（16/155）。9个预先设定的次要结局指标无显著差异，包括2年内的任何卒中或死亡（9.9%[15/152]比15.3%[24/157]；发病率差异−5.4%[95%CI，−12.5%到1.7%]；HR，0.69[95%CI，0.34-1.39]；P=.30）和2年内的致死卒中（2.0%[3/150]比0%[0/153]；发病率差异，1.9%[95%CI，−0.2%到4.0%]；P=.08）。

最终作者认为，对于症状性颈内动脉或大脑中动脉闭塞且血流动力学不全的患者，在药物治疗的基础上联合搭桥手术不会显著改变复合结局指标（30天内卒中或死亡，或随机后30天到2年期间同侧缺血性卒中）的风险。

重要数据（外科组 vs 内科组）：基线数据：年龄52 vs 53.5，资格事件-卒中55.9% vs 55.2%，TIA 44.1% vs 44.8%，资格动脉-颈动脉54% vs 60.7%，MCA 46% vs 39.3%，MTT 6.3s vs 5.8s，rCBF 0.8 vs 0.7，NIHSS 0分50.3% vs 57.1%，>=1分49.7% vs 42.9%，收缩压130 vs 130，HA1c 5.8% vs 5.8%，LDLc 1.9 vs 2.0mmol/l；外科手术并发症4%，2年时吻合通畅率93.6%。