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糖尿病肾脏病（DKD）是导致终末期肾病的首要病因。越来越多的DKD患者寻求中西医结合治疗。
近日，《糖尿病肾脏病中西医结合防治专家共识（2023版）》（以下简称“共识”）发布，在强调DKD筛查和诊断、代谢控制、治疗目标和药物选择等内容基础上，加入了辨病-分期-辨证、经典名方、有效中成药等内容，并制定了中西药联合使用的中西医结合诊疗模式图。
本文将撷萃新版共识精粹，并结合其他相关共识，对DKA防治要点进行整理，以飨读者。
糖尿病肾脏病 vs. 糖尿病肾病
DKD指慢性高血糖所致的肾脏损害，病变可累及全肾，包括肾小球、肾小管间质、肾血管等，并不仅仅局限于肾小球。
糖尿病肾病（DN）侧重于病理诊断，指糖尿病引起的肾小球病变。
DKD诊断与评估：关注2项重要指标
使用尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和（或）估算的肾小球滤过率（eGFR）筛查肾脏功能十分重要。
DKD主要诊断依据为UACR＞30 mg/g和（或）eGFR＜60 ml/（min·1.73 m2）持续超过3个月，排除非DKD的可能，具体包括：
1型糖尿病（T1DM）病程短（<5年）或未合并糖尿病视网膜病变；
eGFR迅速下降；
尿蛋白迅速增加或出现肾病综合征；
顽固性高血压；
出现活动性尿沉渣（红细胞、白细胞或细胞管型等）；
合并其他系统性疾病的症状或体征；
给予血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）治疗后2~3个月内eGFR下降>30%；
肾脏超声发现异常。
划
重
点
白蛋白尿是DKD早期损伤的主要标志物，随着病情进展，尿中可出现其他蛋白。UACR变异大时，24 h尿蛋白定量能更好地评估肾脏病变的严重程度。
部分糖尿病患者无明显尿白蛋白排泄异常，但已存在eGFR下降。
怀疑非DKD的可能时，推荐有条件的医院必要时行肾脏穿刺病理检查，以明确病因，指导临床治疗。
从中西医结合的角度看DKD分期
鉴于糖尿病导致的肾脏损害累及全肾，完整的DKD临床评估应包括DKD临床分期及危险分层、肾小球病变、肾小管病变、肾脏形态学变化4个方面。
👉DKD的临床分期及进展风险见下表。
👉 DKD中西医结合分期辨证中，将DKD分为以下三期。
微量白蛋白尿期：多见于A2、G1~3期，此期责之糖尿病日久，气阴两虚，主要病位在脾在肾，全身表现不显，肾功能正常或轻度下降。
临床蛋白尿期：多见于A3、G2~3期，气阴两虚日渐加重，湿瘀互结于肾，肾络受损，精微外泄日重，出现显性蛋白尿及水肿，肾功能轻~中度损害。
肾功能不全期：多见于A2~3、G4~5期，病情持续进展，阴阳两虚，肾脏衰败，浊毒泛滥，肾功能重度下降，病变可累及全身脏腑，大量蛋白尿、水肿加重，直至肾衰竭。
不同分期DKD患者，降糖药怎么选？
二甲双胍对T2DM微血管病变的获益主要基于其降糖作用，97%以原形从肾脏排泄，在肾功能不全时有加重肾脏负担的风险。推荐在中国人群中eGFR<45 ml/（min·1.73 m2）患者慎用或减量使用；eGFR<30 ml/（min·1.73 m2）患者禁用。
目前认为，瑞格列奈、那格列奈、格列喹酮、利格列汀可全程应用。
👉 不同分期DKD患者的口服降糖药治疗路径见下图。
👉 不同肾功能分期患者常用降糖药物的使用推荐见下表。
DKD中西医结合治疗
共识建议，根据DKD患者蛋白尿水平选用具有降低蛋白尿疗效的中西药物。
👉 DKD中西医结合治疗蛋白尿流程参考下图。
基于肾保护作用的降糖药选择应根据具体情况选用，结合eGFR水平。
eGFR≥30 ml/（min·1.73 m2）首选具有肾保护作用的SGLT2i，若不耐受或存在禁忌证，选择GLP-1RA。
eGFR≥25 ml/（min·1.73 m2），血钾<4.8 mmol/L可同时选用非奈利酮。
参考资料：
①《糖尿病肾脏病中西医结合防治专家共识（2023版）》
②《2型糖尿病合并慢性肾病患者多重用药安全中国专家共识》
③《ADA/KDIGO共识报告：慢性肾脏病患者的糖尿病管理》
来源：中国医学论坛报今日内分泌
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