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肺癌是世界范围内发病率最高且死亡率最高的恶性肿瘤。在临床工作中，病理（pN）分期比临床（cN）分期更准确。然而，一些情况可能导致患者的真实pN分期与医生诊断的术后pN分期之间出现差异。我们假设淋巴结的清扫和送检数量太少，可能存在转移淋巴结未被清扫送检，导致一些N1和/或N2患者被误诊为N0患者，进而可能影响这部分患者综合治疗方案的制定。
对于某些癌症，美国国家综合癌症网络(NCCN)指南会提供一个最小淋巴结清扫或取样数目（ELNs），以进行充分的淋巴结分期；例如，NCCN指南规定胃癌需要检查最少15个淋巴结；结肠癌则至少需要12个淋巴结。然而，世界范围内，包括NCCN标准、欧洲胸外科医师学会（ESTS）标准等在内的多个标准对于ELNs的标准存在不少差异。许多研究表明ELNs与预后相关。Liang等的研究表明，在肺癌术中应至少清扫16个淋巴结。
近日，中山大学肿瘤防治中心朱志华教授团队牵头的基于SEER数据库和中国11家医院的大型队列研究，深入了解并分析淋巴结清扫个数与N0患者预后生存的影响，研究结果发表在《肺癌转化研究》（Transl Lung Cancer Res）杂志上。
本研究纳入的患者分别来自SEER数据库及国内多中心数据。根据所采用的分期标准的不同，将其分为三组。A组数据为2010年01月01日-2013年10月31日期间采用美国癌症联合委员会（AJCC）第七版指南进行分期的患者。B组数据为2004年01月01日-2009年12月31日期间采用AJCC第六版指南进行分期。C组为1988年01月01日-2003年12月31日期间采用AJCC第三版指南进行分期的患者。国内多中心数据（D组）为1998年01月01日-2003年12月31日期间采用AJCC第八版指南分期标准进行分期的患者。
A组共12423例患者进入本研究，其中3338例（26.9%）患者死亡，中位随访时间为40个月。B组共18,154例患者，其中9684例（53.3%）患者死亡，中位随访时间为78个月。C组共21,522例患者，其中17469例（81.2%）患者死亡，中位随访时间为81个月。D组共有3002例患者进入本研究，本组共721例（24.0%）患者死亡，中位随访时间为65.9个月。
淋巴结清扫个数
A组12423例患者共清扫125799个淋巴结，平均清扫10.1±7.98个淋巴结，淋巴结清扫中位数为8个（四分位数间距5~13）。B组18154例患者共清扫161854个淋巴结，平均清扫8.9±7.21个淋巴结，淋巴结清扫中位数为7个（四分位数间距4~12）。C组21522例患者共清扫165896个淋巴结，平均清扫7.7±6.53个淋巴结，淋巴结清扫中位数为6个（四分位数间距3~10）。D组3002例患者共清扫50849个淋巴结，平均清扫16.9±9.85个淋巴结，淋巴结清扫中位数为15个（四分位数间距10~22）。
在SEER的三组数据中， A组为年份最近且随访满5年的一组，最能代表目前的手术现状，因而用A组数据作为探索组。使用X-TILE软件发现10为最有意义的节点。使用穷举法证明如下：因为国际上普遍认为应该切除6个以上的淋巴结，因而本文只研究大于等于6的cut值。比如，cut值为6时，将患者分为清扫小于6个淋巴结和清扫大于等于6个淋巴结两组，并使用K-M分析比较两组的总生存期，可得到卡方值9.63，p值0.00522，rr值1.1。以此类推，当以10为分界时，两组之间的差异最明显，有最大的卡方值、RR值和最小的p值。
根据X-tile分析的结果，在各组中根据清扫淋巴结数目大于10 和小于10，分成两个亚组，B组中，淋巴结清扫小于10个的有11806例，淋巴结清扫大于等于10个的有6438例；在C组中，淋巴结清扫小于10个的有15648例，淋巴结清扫大于等于10个的有5874例；在D组中，淋巴结清扫小于10个的有665例，淋巴结清扫大于等于10个的有2337例。在B组中单因素K-M分析结果显示：年龄（p＜0.001）、性别（p＜0.001）、组织学类型（p＜0.001）、组织学分级（p＜0.001）、种族（p＜0.001）、婚姻状况（p＜0.001）、T分期（p＜0.001）都是影响预后的因素。
在C组中，单因素K-M分析结果显示：年龄（p＜0.001）、性别（p＜0.001）、组织学类型（p＜0.001）、组织学分级（p＜0.001）、种族（p＜0.001）、婚姻状况（p＜0.001）、T分期（p＜0.001）都是影响预后的因素。在D组中单因素K-M分析结果显示：年龄（p＜0.001）、性别（p＜0.001）、组织学类型（p＜0.001）、T分期（p＜0.001）都是影响预后的因素。
PSM前
PSM后
由以上结果可知，各组中基线资料不平衡，为了排除混杂因素对本研究的影响，拟使用PSM法对三组数据进行处理。
B组数据，PSM模型纳入了年龄、性别、T分期、组织学类型、种族、婚姻状况、组织学分级等混杂因素，采用了1：1匹配，卡钳值为0.02。匹配后共6348对匹配成功，匹配后年龄（p=0.143）、性别（p=0.915）、T分期（p=0.738）、组织学类型（p=0.787）、种族（p=0.838）、婚姻状况（p=0.765）、组织学分级（p=0.538）等混杂因素在两组间的分布无统计学差异，可比性好。
C组数据，PSM模型纳入了年龄、性别、T分期、组织学类型、种族、婚姻状况、组织学分级等混杂因素，采用了2：1匹配，卡钳值为0.005。匹配后共5874对匹配成功，匹配后年龄（p=0.149）、性别（p=0.389）、T分期（p=0.265）、组织学类型（p=0.090）、种族（p=0.224）、婚姻状况（p=0.670）、组织学分级（p=0.729）等混杂因素在两组间的分布无统计学差异，可比性好。
D组数据，PSM模型纳入了年龄、性别、T分期、组织学类型、种族、婚姻状况、组织学分级等混杂因素，采用了1：2匹配，卡钳值为0.02。匹配后共665对匹配成功，匹配后年龄（p=0.870）、性别（p=0.538）、T分期（p=0.740）、组织学类型（p=0.880）等混杂因素在两组间的分布无统计学差异，可比性好。
B组PSM后淋巴结清扫小于10个的有6348例，PSM后淋巴结清扫大于等于10个的有6348例，两组对比基线齐。k-m结果提示清扫大于等于10个淋巴结比清扫小于10个淋巴结的患者有更好的5年生存率（66%vs63% ，p＜0.001）。
将年龄、性别、组织学类型、组织学分级、种族、婚姻状况、T分期引入Cox模型进行多因素分析，COX回归提示CUT10是独立的预后因素（HR,0.871; 95%CI, 0.831-0.914；P＜0.001）。
C组PSM后淋巴结清扫小于10个的有11748例，PSM后淋巴结清扫大于等于10个的有5874例，两组对比基线齐。k-m结果提示清扫大于等于10个淋巴结比清扫小于10个淋巴结的患者有更好的5年生存率（62%vs58%，p＜0.001）。将年龄、性别、组织学类型、组织学分级、种族、婚姻状况、T分期引入Cox模型进行多因素分析，COX回归提示CUT10是独立的预后因素（HR,0.888;95%CI, b0.858-0.920；P＜0.001）。
D组为验证组，PSM后淋巴结清扫小于10个的有665例，PSM后淋巴结清扫大于等于10个的有1330例，两组对比基线齐。k-m结果提示清扫大于等于10个淋巴结比清扫小于10个淋巴结的患者有更好的5年生存率（81%vs75%，p＜0.001）。将年龄、性别、组织学类型T分期引入Cox模型进行多因素分析，COX回归提示CUT10是独立的预后因素（HR,0.693;95%CI,0.579-0.830；P＜0.001）。
结论
淋巴结清扫个数与预后显著相关，且10个淋巴结是生存是否获益的分界点。因此，我们推荐对于T123N0M0的肺癌患者，就淋巴结个数而言，手术应至少清扫10个淋巴结。
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