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本文对冠心病的常用药物的使用进行了总结，包括一级预防用药、二级预防用药、介入围术期抗凝及溶栓常用药、冠心病合并其他疾病的用药。
冠心病介入围术期抗凝及溶栓治疗常用药物
冠心病患者接受介入诊治时，围术期除合理使用抗血小板药物治疗外，还需使用相应的抗凝药物，同时发病时间＜12小时的STEMI患者需接受溶栓治疗。
部分冠心病患者接受PCI后发生出血事件（多见消化道溃疡出血），此时应停用抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛），行紧急止血处理，监测血红蛋白变化，若无继续下降可给予LMWH（皮下注射1支，每日1～2次），待出血病情稳定3～5天可先恢复服用氯吡格雷，然后酌情恢复服用阿司匹林。
部分服用华法林治疗的冠心病患者接受PCI前应将华法林减量，监测INR至1.5以下时加用阿司匹林和氯吡格雷，然后进行常规PCI，术中需监测活化凝血时间（ACT），以指导肝素用量。
1．普通肝素
为常用抗凝药物，主要通过激活抗凝血酶而发挥抗凝作用。使用中需要监测APTT。
2．LMWH
是从普通肝素中衍生出的小分子复合物，可以皮下注射，无须监测APTT，使用方便，其疗效等于或优于普通肝素。临床常用制剂包括达肝素、依诺肝素及那屈肝素。
3．直接凝血酶抑制剂
临床常用制剂包括水蛭素衍生物（比伐芦定）和合成的凝血酶抑制剂（阿加曲班）。
比伐芦定是凝血酶直接、特异、可逆性的抑制剂。肾功能正常时的比伐芦定半衰期为25分钟，轻度肾功能不全时[eGFR为60～89 ml/（min•1.73m2）]不影响其代谢，中度至重度肾功能不全时其消除率下降约20%，而透析患者则可下降 80%，所以使用比伐芦定时应适当减量并监测 ACT。
4．磺达肝癸钠
通过选择性结合于AT Ⅲ，磺达肝癸钠可增强ATⅢ对因子Ⅹa原来的中和活性约300倍，进而阻断凝血级联反应，并抑制凝血酶的形成和血栓的增大。
磺达肝癸钠不能灭活凝血酶（活化因子Ⅱ），并对血小板没有作用。将直接PCI作为再灌注策略时，不宜选择磺达肝癸钠抗凝。
5．口服抗凝药物治疗
STEMI急性期后，下述情况需口服抗凝药物治疗：超声心动图提示心腔内有活动性血栓，口服华法林3～6个月；合并心房颤动者；不能耐受阿司匹林和氯吡格雷者，可长期服用华法林，维持INR 2～3。
若需在阿司匹林和氯吡格雷的基础上加用华法林时，需注意出血的风险，严密监测INR，缩短监测间隔。
6．溶栓治疗
STEMI急性期行直接PCI已成为首选方法，但静脉溶栓仍然是较好的选择，不能开展急诊PCI的基层医院或存在急诊PCI禁忌的患者可首选静脉溶栓。
表1 STEMI常用溶栓药物一览表
冠心病合并其他疾病的用药
包括心力衰竭、心房颤动、脑卒中及肾功能不全等，其中心力衰竭较为程序化，其他合并疾病由于药物使用方法及注意事项较特殊，需个体化治疗。
对于冠心病合并慢性充血性心力衰竭患者，目前被公认能够提高心力衰竭患者生存率的治疗药物包括：ACEI/ARB、β 受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂（螺内酯 20 mg，每日1～2次口服）。上述药物的有益作用既与血管保护作用有关，也与神经激素阻断作用相关。
1．利尿剂
表2 急性及慢性充血性心力衰竭常用利尿类药物一览表
2．血管扩张剂
收缩压水平是评估该类药物是否适宜的重要指标，收缩压＞110mmHg的患者通常可安全使用；收缩压为90～110mmHg的患者应谨慎使用；收缩压＜90mmHg的患者禁用。
表3 急性及慢性充血性心力衰竭常用扩血管类药物一览表
3．正性肌力药
适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压（≤缓解组织低灌注）或心排血量降低伴循环淤血的患者。这类药物可使血液重新分配至重要脏器，收缩外周血管并升高血压，但以增加左心室后负荷为代价。
需要注意的是，冠心病合并心力衰竭患者应用正性肌力药可能有害，因为正性肌力药本身的血管扩张特性或其与血管扩张剂联用导致的血压下降和（或）心率增快可降低冠状动脉血流灌注，对患者不利。
表4 急性及慢性充血性心力衰竭常用正性肌力药物一览表
以上内容摘自国家卫生计生委合理用药专家委员会, 中国药师协会. 冠心病合理用药指南（第2版）. 中国医学前沿杂志（电子版）. 2018, 10(6): 1-130.
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