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一文总结血管性认知障碍的诊疗规范

2021-06-10作者：论坛报沐雨经验

脑血管病非原创

以脑卒中为代表的脑血管性疾病，除引起运动、感觉、视觉和吞咽障碍外，还会导致焦虑、抑郁、情感失禁、淡漠、失眠、疲劳、意志力缺乏等人格行为改变，以及注意下降、反应迟钝、记忆下降、失语、执行功能减退等血管性认知障碍。血管性认知障碍可发生于任何年龄、任何类型脑血管疾病，但是老年人更加易感，且病因以卒中更加常见。

临床特征

血管性认知障碍可在严重脑血管病后急性起病，也可在数次轻微卒中后缓慢出现。依据认知损害严重程度及其是否影响日常生活活动的独立性，血管性认知障碍又可分为血管性痴呆、血管性轻度认知障碍和局灶性高级皮层功能障碍。人格行为异常既可独立出现，也会与血管性认知障碍伴随出现。

局灶性高级皮层功能障碍

当脑血管病累及大脑皮质特殊功能区时，临床表现为经典的皮质综合征。常见以下类型：

①运动性失语：优势半球额下回盖部和三角部的Broca区皮质或皮质下损害，发音肌肉运动正常而不能协调地说出话。

②感觉性失语：优势半球颞上回后1/3的Wernicke中枢受损，听力正常而听不懂语言。

③失读症：优势半球角回及其附近受损，视力正常但看不懂文字。

④失写症：优势半球额中回后部损害，手运动正常而不能协调地写出字。

⑤命名性失语：优势半球顶叶下部和颞叶后方损害，知道物品的功能，说不出物品的名称。

⑥失用症：顶叶缘上回、顶下小叶、顶上小叶损害，运动、共济、感觉正常，但不能执行有目的的动作，不会或不能正确地使用物品，或不能模仿别人的动作。

⑦Gerstmann综合征：多见于优势半球顶叶后下部与颞顶交界处损害，表现为手指失认、左右失定向、失写、失算。

⑧地理关系障碍：顶枕区病变，对熟悉的环境感到陌生，对熟悉的地方不能进行视像的重现或重构。

卒中后血管性认知障碍

临床特征包括：

①有卒中病史及卒中导致的一侧肢体无力、麻木、假性球麻痹、腱反射亢进、病理征阳性等定位性症状体征。

②认知损害发病突然，呈急性或亚急性起病，在多次卒中（包括短暂性脑缺血发作）或一次大面积脑梗死或脑出血后很快出现痴呆，或在经历数次小的脑梗死后痴呆逐渐发生（6个月内）。

③高级认知功能损害与病变部位有关，可呈斑片状，记忆损害可能很轻，而失语或执行功能损害较重。

④可伴有强哭强笑、焦虑、抑郁、情绪不稳、冲动、淡漠等情感行为症状。

⑤影像学可见与临床特征一致的多发性脑梗死或单个关键部位梗死、脑实质出血、大脑凸面蛛网膜下腔出血等征象。

脑小血管性认知障碍

临床特征包括：

①多无卒中病史，或出现短暂卒中表现但很快康复。认知损害逐渐起病，缓慢进展。

②临床表现为反应迟钝、言语缓慢、思考、启动迟缓，计划、组织、抽象思维等执行功能减退，注意力下降。

③早期出现步态变化，如步态不稳、拖曳步态或碎步，查体可见运动迟缓、肌张力轻度增高等血管性帕金森综合征表现或早期出现尿频、尿急、其他不能用泌尿系统或其他神经系统疾病解释的尿路症状等。

④可伴有抑郁、情感淡漠、缺乏主动性、社会活动退缩、性格特征变化、情绪不稳等情感行为症状。

⑤影像学可见与临床特征一致的脑室周围和深部白质弥漫性白质改变和（或）多发性腔隙性脑梗死，多发性皮质/皮质下微出血，皮质表面含铁血黄素沉积等征象。

脑血管病相关的人格行为异常

脑血管病患者人格行为异常表现多样，包括情绪低落、缺乏愉快感、兴趣减退、不安、情绪不稳、易激惹等抑郁焦虑表现，淡漠、无主动性、犹豫不决等意志活动缺失表现，或者激越、强哭强笑、重复、冲动等人格改变。

老年患者更容易出现社会退缩、活动少、反应迟钝、易动感情、对康复训练缺乏兴趣、对疾病消极观念多、治疗依从性差甚至拒绝治疗，导致疾病反复发作或经久不愈。

诊断

①通过认知功能评估，明确存在认知损伤（达到血管性痴呆或VaMCI阈值，或为局灶性皮层功能障碍）。

②脑血管病与认知损害之间存在关联，即突然起病，认知损害发生的时间通常与≥1次脑血管事件有关，并在多次脑血管事件下呈波动样或阶梯样病程，或在没有卒中或短暂性脑缺血发作病史情况下，逐渐起病，缓慢进展病程，存在信息处理速度、复杂注意力和/或额叶-执行功能突出损害的证据，且具备下列特征之一：早期步态异常；早期尿频、尿急、其他不能用泌尿系统或其他神经系统疾病解释的尿路症状；人格和性格改变，或其他皮质下损害表现。

③脑影像学检查存在与脑血管病和认知损害模式一致的脑影像学证据，即存在脑血管病定位一致的、符合认知损害模式并足以导致认知严重程度的影像学改变。

同时满足②或③可诊断很可能的血管性认知障碍；满足②但未行影像学检查，或影像学改变不足以完全解释认知损害，则诊断可能的血管性认知障碍；若影像学未见异常，则不能诊断可能的血管性认知障碍。血管性认知障碍诊断之后，应进行脑血管病病因诊断。

治疗原则与常用药物

➤血管性痴呆可给予改善认知药物治疗和认知训练等非药物治疗。盐酸多奈哌齐、卡巴拉汀等胆碱酯酶抑制剂、美金刚等可用于血管性痴呆的治疗。

➤VaMCI药物治疗无循证医学证据支持，主要采取认知训练等非药物治疗方式。

➤精神科常规治疗措施同样可用于脑卒中后人格行为异常的对症治疗。

➤治疗和管理脑血管病及其危险因素。

疾病管理

血管性认知障碍的管理是针对脑血管病、认知功能和情感行为的综合管理。血管性认知障碍患者集失能、失智、人格行为改变于一身，对照护的需求多，依赖性强，需要通过医疗、照护及社会服务等多渠道合作为患者及其照护者提供全程管理。

高血压、糖尿病、高血脂、肥胖、吸烟、酗酒等多重血管性危险因素人群、轻度认知障碍人群是重点防控群体，积极预防脑血管病可明显降低痴呆发生的风险。

来源：国家卫生健康委办公厅

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