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讨论三：ECMO期间气胸处理？ |
专家讨论
李琦教授：
从患者胸部X线片来看，考虑呼吸机相关肺损伤导致的气胸，从而进入超级肺保护阶段。
董丽霞教授：
在没有脓液渗出的情况下，可以动态观察肺压缩百分比的变化，还是以肺保护为主，不必急于行胸腔闭式引流。
詹庆元教授：
首先需要明确发生气胸的原因。患者为坏死性肺炎，出现气胸可能不完全与通气设置有关，金葡菌合并气胸和脓气胸常见。在使用ECMO情况下，置管后容易发生血胸，极为凶险，因此需要权衡利弊。置管可以使肺复张，从这个角度出发，该患者有置管的必要，因其肺压缩面积很大，而且肺实变严重，这对感染控制和痰液引流都造成了一定困难。如果插管，我们首先会将肝素停用一段时间（6～12 h），同时纠正凝血功能，尤其是血小板功能，然后再置管，观察无明显出血后再继续使用肝素。这类患者一旦出现气胸，后期发生脓胸的可能性也非常大，所以置管引流是非常必要的。
王瑞兰教授：
这例患者即使上了呼吸机和ECMO，其呼吸窘迫仍然会一直存在，自主呼吸驱动非常强，导致自发性损伤，继而发生气胸。所以肌松剂的早期使用非常重要。《新英格兰医学杂志》曾经报道过一例H3N2继发MRSA的患者，最终尸检结果发现患者肺呈“石头样”，这种结果可能都是由于病原体毒力过强所导致。由于患者肺压缩太严重，我认为仍需要进行胸腔闭式引流，但在置管过程中需要预防出血（血胸）。
气胸的处理
（1）评估
呼吸窘迫，R 30次/min。
ECMO血流量3.75 L/min，转速3040 r/min。
HR 110次/min，BP 132/70 mmHg[NE 0.12 μg/（kg·min）]。
心脏超声提示：PASP 40 mmHg，三尖瓣反流。
（2）对策
停用肝素约4 h。
行左侧胸腔闭式引流，置管22 F。
引流后患者肺复张较好，引流通畅（图4）。
图4 胸腔闭式引流后胸部X线片
气胸加重
再次左侧气胸50%～60%。
第1根引流管引流黄脓胸液，遂放置第2根胸管（胸外科置管）。
置管12 h后，左侧胸腔出血（2月11日）。
患者胸腔出血情况见图5。
图5 患者胸腔出血情况
讨论四：VV-ECMO期间胸腔大出血如何处理？ |
专家讨论
詹庆元教授：
首先停用肝素毋庸置疑。患者每天出血量均较大，血流动力学能够维持，如果血制品足够，可以先观察，或者更换膜肺。如果持续出血3 d仍不能控制，需要外科干预。
多学科评估——胸外科、介入科、血液科
评估患者胸腔出血原因：
感染，脓胸
穿刺
凝血功能紊乱，膜微血栓形成，大量消耗凝血因子
进一步处理措施
病因治疗：积极抗感染。
改善凝血功能，输注血制品（FFP、RBC、PCT、Fib）。
暂停抗凝。
药物抗纤溶，Ⅶ因子。
停止胸腔负压引流。
积极处理后患者出血逐渐减少，2月15日重新使用肝素（图6）。
图6 处理后患者胸腔出血情况
ECMO支持期间，患者D-二聚体水平持续升高，1月31日停用肝素（图7）。ECMO支持7 d后（2月1日），膜肺出现血栓，胸腔积液呈淡红色。ECMO参数：血流量3.6 L/min，气流量4 L/min。呼吸机参数：IPPV（FiO2 50%），设定VT 380 ml，实测VT 220 ml，气道峰压（P） 24 cmH2O，PEEP 5 cmH2O。
图7 ECMO期间患者出凝血监测
评估
膜前后压力及压力差：膜前195 cmH2O，膜后压力178 cmH2O，压力差17 cmH2O。
膜后血气：pH 7.47，PaCO2 40 mmHg，PaO2 381 mmHg。
血栓。
凝血功能紊乱。
为了保证凝血功能的稳定，与家属沟通后更换膜肺。换膜后，患者凝血功能逐渐稳定，D-二聚体水平下降，但2月6日，患者D-二聚体水平再次升高（图8）。
图8 换膜后患者出凝血监测
2月1日、2月9日、2月16日、2月25日、3月1日分别更换了膜肺，其间患者VT均较低。3月8日，患者各方面情况稍微稳定，VT可达到280 ml，评估后撤离ECMO。患者重症感染，凝血紊乱，脓血气胸，ECMO支持51 d。
ECMO后通气情况
V/C模式：VT 480 ml，FiO2 0.5，PEEP 5 cmH2O，f 18次/min。
监测VT：280～300 ml，Plat 28 cmH2O，R 25～30次/min。
血气分析：pH 7.43，PaCO2 49 mmHg，PaO2 90.5 mmHg，HCO3- 26.9 mmol/L。
3月1日患者胸部CT见图9。
图9 患者胸部CT（2019-03-01）
陈淮教授读片：前期患者的肋膈角锐利，后期逐渐变钝。2月1日胸部CT可见气胸明显，这是由大量肺气囊引起肺解剖结构的破坏所致。而患者两下肺实变明显，且仍存在大量气囊，也可导致气胸。3月1日胸部CT可见肺有复张表现，虽然空洞消失，但密度较高，可能有肺硬化表现。左下肺实变，但其中可见支气管扩张。2月1日纵隔窗可见少量积液存在，3月1日纵隔窗有出血表现，与临床表现符合。 |
潮气量拯救运动
康复锻炼：床上，床下。
加强营养支持。
胸腔冲洗：冲洗过程中加入少量尿激酶，冲洗出一定量的血块。患者VT逐渐增加至380 ml（增加20%以上）。
复查胸部CT（图10）。
图10 患者复查胸部CT
陈淮教授读片：3月18日患者胸部CT可见肺透亮度较前明显好转，说明肺组织的气体含量越来越多，但右下肺仍存在条索影，左下肺实变影。4月16日胸部CT可见原有囊腔样改变已基本消失，之前曾怀疑为新月征的病灶目前已经完全呈囊腔样。纵隔窗可以解释上述所见。经过治疗，4月16日出血病灶基本消失。 |
ECMO期间病原学提示铜绿假单胞菌（耐药），患者体温也有所波动，抗生素选用了哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星、多黏菌素（图11）。
图11 ECMO期间病原学及抗感染方案
转归
3月8日：撤离ECMO。
4月9日：拔出气管插管序贯无创通气→间断无创通气→鼻导管低流量吸氧。
5月7日：转出至普通病房。
5月15日：出院（109 d）。
目前一般情况良好。
出院后患者复查胸部CT（图12）。
图12 出院后患者复查胸部CT
陈淮教授读片：5月6日患者胸部CT仅见局部囊腔，6月3日，囊腔基本消失，左下肺不张和实变。1年后，患者肺部复张，仅余少量条索改变。患者康复。
体会
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来源：重症肺言 病例汇报 广州医科大学附属第一医院重症医学科 刘学松
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