“放”眼看前沿

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第三十一期文献学习

标题：小细胞肺癌1~10个脑转移瘤的立体定向放疗：多中心Ⅱ期前瞻性临床研究

本文精要

本研究为多中心、单臂、Ⅱ期临床研究，入组100例有1~10个脑转移瘤的小细胞肺癌（SCLC）患者，脑转移灶接受立体定向放疗（SRS/SRT），中位生存期为10.2个月。全组1年、2年神经性死亡发生率分别为11.0%和20.3%，低于历史对照。基于脑MRI检查，78%的患者避免了全脑放疗（WBRT）。共14.0%的患者出现放射性脑坏死，整体毒副反应较轻。

与WBRT相比，SRS/SRT因其毒副反应较低，已成为多个瘤种脑转移的标准治疗方案之一。然而鉴于SCLC亚临床脑转移发生率高，预防性脑放疗（PCI）或WBRT仍是标准治疗方案，缺乏SRS/SRT的前瞻性数据。本研究对1~10个脑转移瘤SCLC患者行SRS/SRT，以评估其神经性死亡发生率，并与接受WBRT患者的历史数据进行比较。

本研究为多中心、单臂、Ⅱ期临床研究。入组SCLC或原发于其他部位的小细胞癌，且有1~10个脑转移瘤，允许既往神外手术切除和全身治疗，但不允许既往脑部放疗（包括PCI）。排除标准包括：软脑膜转移、未切除的脑转移瘤最大径>5 cm、无法接受MRI。除1例行射波刀，其余患者均采用直线加速器容积调强放疗（VMAT）。小于2 cm的脑转移瘤通常采用单次20Gy的照射，较大肿瘤可降低剂量至30 Gy/5 f。大体肿瘤切除患者瘤床给予25 Gy/5 f，术后残留或复发病灶给予同步推量至30 Gy/5 f。放疗后进行严密MRI随访。主要研究终点为神经性死亡，定义为：显著的、进行性的影像学脑部进展，伴有相应的神经系统症状，且无全身性疾病进展或危及生命的全身性症状。

共入组100例患者，96例为肺内原发。全组68%的患者同时有颅外转移。脑转移瘤中位数为2个，16%曾行颅内转移瘤手术。中位生存期为10.2个月，共观察到20例神经性死亡和64例非神经性死亡。1年、2年神经性死亡发生率分别为11.0%和20.3%，而历史对照组（35例，接受WBRT）分别为17.5%和35.2%。61.0%的患者出现新发脑转移瘤，其中39.0%至少接受1程挽救性SRS/SRT，22%接受了挽救性WBRT，78%的患者避免了WBRT。9%的患者出现新发脑膜转移，13.0%的患者至少出现1次局部复发，65%的患者出现全身性疾病进展。5例患者在没有全身治疗和局部挽救性治疗的情况下，实现了>18个月的肿瘤长期控制，无颅内或颅外复发。分别有9.0%和5.0%的患者出现影像学坏死和症状性坏死。放疗总体耐受性良好，除放射性脑坏死外，无严重毒副反应，未出现放疗导致的5级毒副反应。

与接受WBRT历史对照组相比，本研究中SRS/SRT的神经性死亡发生率较低。研究过程中，78%的患者避免了WBRT，可能有利于保留患者放疗后的神经认知功能和生活质量。以往探索脑转移瘤行SRS/SRT替代WBRT的随机临床研究几乎都排除了SCLC患者。一方面是出于对SCLC局部高复发风险的担忧，另一方面是由于某些SCLC脑转移瘤在MRI T1增强序列上显示不清。但本研究中SRS/SRT良好的局部控制可能将动摇这种观念。此外，在常规且密切的MRI随访下，许多SRS/SRT后出现新发脑转移的情况可在早期得到识别，从而可以使患者接受挽救性SRS/SRT，而非WBRT。本研究中脑转移瘤的中位数为2个，因此将SRS/SRT推广到更多患者（如>10个转移灶）中时需要谨慎。

文章解读：北京大学肿瘤医院  滕悦

内容审核：北京大学肿瘤医院 姜蕾蕾

通讯员：北京大学肿瘤医院 滕悦

一直以来，小细胞肺癌因其可能出现多发亚临床脑转移，而常规进行全脑预防性或治疗性放疗，随之而来的是神经认知功能和生活质量的下降。随着脑MRI越来越多用于颅内病灶的监测随访，取代全脑放疗的优化方案得以进一步探索，例如将原本仅作为挽救手段的SRS/SRT提至治疗一线。

这项研究在以小细胞肺癌为主的人群中进行脑转移灶SRS/SRT替代WBRT的前瞻性研究，提示1~10处脑转移行立体定向放疗可能获得良好的局部控制，毒副作用可接受。这一结果为FIRE-SCLC队列研究的结论做出了验证。另有一项目前仍在进行中的NRG CC009研究将进一步对比脑转移行立体定向放疗和海马保护的WBRT联合美金刚胺方案。

不难注意到，这项研究的开展时间为2018年至2023年，这期间免疫治疗在广泛期SCLC中得到越来越广泛的应用。研究结果并未对患者放疗期间是否行免疫治疗进行展示，因此我们无法分析SRS/SRT所获得的良好局控与免疫治疗的相关性。

值得一提的是，这项研究采用中枢神经系统的神经性死亡发生率这一标准来评价治疗效果，并给出了具体定义和评估方案，与传统的局部复发、进展等相比，更加细化和有针对性。这一局部治疗的研究终点能在多大程度上替代传统研究终点，需要进一步探究。

于会明

北京大学肿瘤医院

北京大学肿瘤医院放疗科 主任医师、博士后

北京市卫生系统第四批高层次卫生技术人才

国家药品监督管理局评审专家

国家自然科学基金评审专家

北京市自然科学基金评审专家

主持国家自然科学基金3项，主编卫健委出版著作1部，获中国抗癌协会二等奖1项，发表SCI论文40余篇。

团队介绍

北京大学肿瘤医院放射治疗科多年来一直致力于肿瘤的规范化诊治，个体化放疗及多学科综合治疗等。科室以“团结创新，至仁至精”为科训，通过具体项目带领全科进步，借助规范提升临床和科研水平，并努力实现肿瘤领域引领和示范作用。团队年收治新患者约5000例，正在进行的临床试验50余项，在研各类课题24项，在《美国医学会杂志·外科学》（JAMA Surgery）、《柳叶刀·肿瘤学》（Lancet Oncol）、《柳叶刀·呼吸医学》（Lancet Respir Med）、《肝病学》（Hepatology）、《国际放射肿瘤学·生物学·物理学杂志》（IJROBP）、《放射治疗学及肿瘤学》（Radiother Oncol）等期刊上发表科学论文多篇，并主编了《恶性肿瘤放疗规范和靶区定义》系列丛书。