【问题】

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者急诊PCI后的抗凝治疗可以预防复发性缺血事件，但可能会增加出血风险。目前尚未就术后抗凝达成共识。

【方法】

使用 2014 年至 2019 年的中国心血管病医疗质量改善项目-急性冠状动脉综合征登记的数据，根据是否术后抗凝对所有接受急诊PCI 的 STEMI 患者进行分组。使用治疗加权的逆概率和以医院为随机效应的 Cox 比例风险模型来分析院内临床结果的差异，主要疗效终点是死亡率，主要安全性终点是大出血。

【结果】

在34826例可评估的患者中，有26272例(75.4%) 接受了术后抗凝治疗。与没有术后抗凝的患者比较，术后抗凝的患者平均年龄更小、入院时病情更稳定、出血风险评分更低，合并症和多支病变更多，且多在症状出现后12 小时内接受PCI。在对基线差异进行治疗加权逆概率校正后，PCI术后抗凝与院内死亡率风险显著降低相关（0.9% vs 1.8%；HR 0.62；P<0.001），住院期间的大出血风险无显著差异（2.5% vs 2.2%；HR 1.05；P=0.14）。

【译评】

过去15 年，有关于STEMI急诊PCI后抗凝的随机和非随机研究，但仍无法得出明确的结论。2013 年ACC/AHA STEMI 指南放弃了讨论PCI 后抗凝的问题，2017 年 ESC STEMI 指南不建议术后抗凝，除非有抗凝的单独适应证。所以在临床实践中各家医院或医生们对此有不同偏好，差异很大。

CCC-ACS 是中国心脏病学会和美国心脏协会的一项前瞻性合作研究，北京市心肺血管疾病研究所负责具体实施，2014年9月正式启动，旨在改善中国急性冠脉综合征患者的管理。

该研究尽管是队列研究，但样本量大，得出术后抗凝可降低院内死亡率近40％的结论。当然从总体死亡率看，抗凝与不抗凝都比较低，＜2％。

不过当期编辑评论指出本研究有几个方面值得关注（由于未看到全文，以下仅依据评论翻译所得）。

1、注册接受术后抗凝的患者比例较高（占队列的 75.4%），但随着时间（2014-2019 年）的推移，比例有所降低，（85%下降到 65%），原因可能与指南不鼓励有关。同期出血率下降也是耐人寻味的，可能与临床广泛使用避免出血的策略（比如质子泵抑制剂）有关。

2、绝大多数 (91.8%) 术后抗凝病例用的是低分子量肝素 (LMWH) ，剩余 8.2% 患者未报告使用 LMWH的类型和哪种抗凝剂。

3、未收集抗凝药物剂量（即预防性、低剂量或全剂量）、持续使用多少时间等详细信息，因此无法对不同的抗凝方案进行比较和评估。

4、术后抗凝何时开始（即 PCI 后立即或暂时中断后）和结束（即在心脏监护病房或出院时）也未明确定义。

所以编辑认为本研究结果如何在临床实践中落地有困难。

再看一下之前已经评估过的急诊PCI术后几种抗凝方案。

STEMI 急诊PCI后的抗凝研究。BID = 每天两次；DAPT = 双联抗血小板治疗；IV = 静脉注射；od = 每天一次；PCI = 经皮冠状动脉介入治疗；SAPT = 单一抗血小板治疗；SC =皮下; STEMI = ST 段抬高型心肌梗死；UFH = 普通肝素。

短期（即仅限于CCU阶段）、每日一次的小剂量依诺肝素可能具有良好的抗血栓作用，而不会增加出血风险；相反，长期高剂量的 LMWH 会导致出血风险增加，抵消了潜在的益处。MATRIX研究证明， STEMI患者PCI术后全剂量比伐卢定优于低剂量或不用比伐卢定，因此，全剂量比伐卢定的抗凝方案可供急诊PCI术后选择。

STEMI 患者选择最佳的抗凝治疗方案还需要仔细斟酌，权衡抗凝和出血之间的风险，给予个性化的治疗。另外抗凝治疗的药物类型、剂量、启动时间、持续时间以及患者的风险状况需要进一步的研究。

来源：震锋晨读