作者：马禹良1 龚梓浩2 吴可可1 王宇辰1 方丹东1 刘 洋1 童智慧1

DOI：10.3969/j.issn.1006-298X.2025.05.004

[基金项目] 国家自然科学基金(82270678)

[作者单位] 1南京大学医学院附属金陵医院(东部战区总医院)硕士研究生(马禹良)重症医学科(南京,210016);2东南大学医院

[通信作者] 童智慧(E-mail:tongzhihui@nju.edu.cn)

摘 要 目的:探讨急性胰腺炎患者入院时腹腔内高压(IAH)与急性肾损伤(AKI)之间的联系。 方法:回顾性分析2017年1月至2021年10月在东部战区总医院重症医学科收治的急性胰腺炎患者。比较AKI和非AKI患者入院时的人口统计学特征、严重程度分级和实验室指标。采用单因素方差分析探究腹腔内压(IAP)对临床病程的影响;采用有序Logistic回归分析IAP水平对AKI分级的影响;采用Logistic回归分析筛选影响AKI的因素;采用受试者工作特征曲线(ROC)分析IAP对AKI预测价值。 结果:共纳入312例患者,128例(41.0%)患者合并AKI。与非AKI患者相比,AKI患者入院时首次IAP测定值显著升高(P<0.001)。多因素Logistic分析,入院时IAH显著增加急性胰腺炎患者合并AKI风险(OR=1.153,95%CI 1.017～1.308,P=0.026)。ROC分析显示,IAP预测急性胰腺炎患者发生AKI的曲线下面积(AUC)为0.723(95%CI 0.666～0.781,P<0.001),当IAP>12.3 mmHg时预测AKI的敏感度和特异度分别为62.5%、72.8%。 结论:入院时IAP水平与急性胰腺炎患者AKI的发生独立相关。

关键词 急性胰腺炎  急性肾损伤  腹腔内压

The relationship between intra-abdominal hypertension and acute pancreatitis complicated with acute kidney injury

MAYuliang1,GONGZihao2,WUKeke1,WANGYuchen1,FANGDandong1,LIUYang1,TONGZhihui1

1DepartmentofIntensive Care Unit (Departmen to fIntensive Care Medicine), Jinling Hospital, Affiliated Hospital of Medical School, Nanjing University, Nanjing 210016, China

2Medical School, Southeast University, Nanjing 210009, China

Corresponding author：TONG Zhihui(E-mail:tongzhihui@nju.edu.cn)

ABSTRACT Objective:To explore the association between intra-abdominal hypertension (IAH) at admission and acute kidney injury (AKI) in patients with acute pancreatitis (AP). Methodology:A retrospective analysis was conducted on patients with AP who were admitted to the Department of Critical care Medicine of Jinling Hospital Affiliated to Nanjing University from January 2017 to October 2021. The demographic characteristics, severity grades and laboratory measurements at admission of AKI patients and non-AKI patients were compared. One-way analysis of variance was used to explore the impact of intra-abdominal pressure (IAP) on the clinical course of the disease; The influence of IAP level on AKI classification was evaluated by using ordered logistic; logistic regression analysis was used to screen the factors influencing AKI; The receiver operating characteristic curve (ROC) was used to analyze the predictive value of IAP for AKI. Results:A total of 312 patients were included for analysis, including 128 AKI patients(41.0%). Compared with non-AKI patients, the measured value of the first IAP at admission in AKI patients was significantly increased (P<0.001). Multivariate logistic analysis showed that IAH at admission could significantly increase the risk of AKI in AP patients (OR=1.153, 95%CI: 1.017-1.308, P=0.026). ROC curve analysis showed that the area under the curve (AUC) of IAP in predicting AKI in AP patients was 0.723 (95%CI: 0.666-0.781, P<0.001), and when IAP >12.3 mmHg, the sensitivity and specificity for predicting AKI were 62.5% and 72.8%. Conclusion:Our research indicates that the IAP level at admission is independently associated with the occurrence of AKI in AP patients.

Key words acute pancreatitis   acute kidney injury   intra-abdominal pressure

急性胰腺炎是需要紧急入院治疗的常见消化道疾病,其发病率在全球范围内呈上升趋势,其中在高收入国家的年发病率为0.034%[1],20年间我国发病率从0.19%升至0.71%[2]。急性胰腺炎的特点是局部和全身炎症反应,约25%的患者会进展为伴局部坏死性炎症和全身多器官功能衰竭的急性重症胰腺炎,死亡率可高达15%～30%[3]。

急性肾损伤(AKI)是急性胰腺炎公认的常见并发症,发病率约为20%,由炎症反应、胰淀粉酶释放、低血容量、肾灌注不足、微循环障碍、腹腔内高压(IAH)和活性氧引起[4];并发AKI的急性胰腺炎患者往往会表现为预后不良,其死亡率显著提高[5]。IAH在急性胰腺炎患者中的发生率为30%～60%[6]。尽管既往研究表明高水平腹腔内压(IAP)会导致急性胰腺炎患者预后不良,死亡率增加,但尚无可靠研究评估高水平IAP与急性胰腺炎患者合并AKI风险的关联。本研究回顾性分析IAH与急性胰腺炎患者AKI之间的相关性,进一步讨论了IAP对急性胰腺炎患者合并AKI的预测价值。

对象和方法

研究对象 选取2017年1月至2021年10月在东部战区总医院重症医学科收治的急性胰腺炎患者。纳入标准:(1)符合2012年修订的《亚特兰大分类急性胰腺炎诊断标准》[7];(2)发病后1周内入院,且测定IAP者。需要强调的是入院时已发生AKI的患者也纳入了本研究。排除标准:(1)年龄<18岁;(2)临床数据缺失且不能通过查阅历史病历系统补全者;(3)慢性肾脏病史;(4)慢性胰腺炎病史;(5)癌症史;(6)使用过肾毒性药物。本研究所有数据均从本中心急性胰腺炎专病数据库中提取,数据库已获得东部战区总医院伦理委员会批准(批号2021DZSKT-YBB-011)。

临床与实验室资料 入院时基线资料包括年龄、性别、体质量指数(BMI)、急性胰腺炎严重程度(DBC)分级、心率、平均动脉压、外周血氧饱和度;实验室检查包括白细胞计数(WBC)、淋巴细胞计数、C反应蛋白、D二聚体、血清白蛋白、血清肌酐(SCr)、三酰甘油、血氯、血钙、血磷、白细胞介素6(IL-6) 、降钙素原(PCT)。IAP在患者入院4 h内测定,采用膀胱内测压法。

相关定义 AKI定义为符合以下任一标准:(1)48 h内SCr升高>26.5 μmol/L(0.3 mg/dl);(2)确认或推测为7 d内SCr升高超过基线1.5倍;(3)尿量<0.5 mL/(kg·h),持续6 h以上。AKI的定义和分级均参照KDIGO标准[8]。IAH的定义参照世界腹腔间隔室综合征协会(WSACS)诊断标准[9]:IAP≥12 mmHg。

统计学方法 使用《SPSS 22.0》统计软件进行数据处理与分析。等级变量DBC分级以频数及百分率(%)表示,使用Mann-Whitney U检验进行组间比较;分类变量以频数及百分率(%)表示,两组间差异使用卡方检验进行评估;采用Kolmogorov-Smirnov检验连续变量正态性,正态分布数据以均数±标准差表示,使用t检验或单因素方差分析评估组间差异;非正态分布数据以中位数(四分位间距)表示,使用Mann-Whitney U非参数检验进行分析。采用有序Logistic回归分析,评估IAP水平对AKI分级的影响;采用单变量和多变量Logistic回归分析,评估IAP与AKI的相关性。绘制IAP 预测AKI的受试者工作特征曲线(ROC),并计算曲线下面积(AUC)及其95%可信区间(95%CI),并给出相应临界值和对应灵敏度和特异度。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

基线数据 最终纳入312例患者,基线数据如表1所示。与非AKI组相比,AKI组的IAP(P<0.001)和BMI(P=0.002)较高;在实验室指标方面,AKI组有较高水平的WBC(P=0.008)、D二聚体(P<0.001)、三酰甘油(P<0.001)、血磷(P<0.001)、IL-6(P<0.001)和PCT(P<0.001),有较低水平的血钙(P=0.001)。

表1   急性胰腺炎患者基线数据

AKI:急性肾损伤;BMI:体质量指数;DBC:急性胰腺炎严重程度;MAP:平均动脉压;SaO2:外周血氧饱和度;WBC:白细胞计数;LY:淋巴细胞计数;Alb:血清白蛋白;SCr:血清肌酐;TG:三酰甘油;IL-6白细胞介素6:PCT;降钙素原;IAP:腹腔内压

IAP水平对AKI的影响 根据入院首次IAP测量结果划分为正常IAP组(<12 mmHg)146例(46.8%)和IAH组(≥12 mmHg)166例(53.2%),两组患者AKI发生率分别为35例(24.0%)和93例(56.0%),具有显著统计学差异(P=0.013)。通过有序Logistic回归分析IAP对急性胰腺炎患者AKI分级的影响,如表2所示,IAP升高对AKI分级的升高具有显著影响,IAH患者发生更高等级AKI的风险是IAP正常患者的2.646倍(95%CI 1.232～5.682)。

表2   IAP对急性胰腺炎患者AKI分级的影响

IAP:腹腔内压;AKI:急性肾损伤

随后进一步分析了入院时IAP水平与AKI发生的相关性,在单变量Logistic回归分析后如表3所示,IAH、男性、BMI、DBC分级、心率、外周血氧饱和度、WBC、D二聚体、血钙、血磷、IL-6、PCT是急性胰腺炎患者合并AKI的重要指标。多变量Logistic分析如表3所示,IAH是急性胰腺炎合并AKI的独立危险因素(OR=1.153,P=0.026)。

表3   急性胰腺炎相关肾损伤的单因素与多因素分析

IAH:腹腔内高压;BMI:体质量指数;DBC:急性胰腺炎严重程度;MAP:平均动脉压;SaO2:外周血氧饱和度;WBC:白细胞计数;LY:淋巴细胞计数;Alb:血清白蛋白;TG:三酰甘油;IL-6:白细胞介素6;PCT:降钙素原

通过ROC曲线分析IAP预测急性胰腺炎患者发生AKI的价值(图1),入院首次IAP测量结果预测急性胰腺炎患者AKI的AUC为0.723(95%CI 0.666～0.781,P<0.001);当临界值IAP>12.3 mmHg时预测AKI的敏感度为62.5%、特异度为72.8%。

图1   IAP预测急性胰腺炎患者发生AKI的ROC曲线

IAP:腹腔内压;AKI:急性肾损伤;ROC:受试者工作特征曲线

IAP对其他临床结局的影响 IAP与AKI发生相关,同时也与7 d内新发休克率和入院7 d内需要肾脏替代治疗相关,同时IAH患者的ICU住院天数更长(表4)。

表4  IAP对临床病程和结局的影响

IAP:腹腔内压;IAH:腹腔内高压,AKI:急性肾损伤,ICU:重症监护室

讨 论

本研究结果表明,入院首次IAP测量值在急性胰腺炎合并AKI患者中显著高于非AKI组患者,同时IAH会对患者临床病程造成一定影响,例如提高了患者出现休克症状的概率、增加了患者的ICU住院天数。此外,结果表明IAP水平与急性胰腺炎患者AKI分级呈现正相关,入院时高水平IAP可显著增加急性胰腺炎患者合并AKI风险,是急性胰腺炎患者发生AKI的独立危险因素和有效预测指标。

急性胰腺炎病程中IAP升高的发生原因是多因素的,早期炎症反应、毛细血管渗透性增加等可导致腹腔急性液体积聚,中后期由于腹腔感染、休克、肠梗阻、肠功能障碍导致IAP进一步升高。此外,腹痛也会限制腹壁的顺应性[10]。IAH影响多个器官系统,其中肾脏是最常受到影响的器官,IAH会降低肾动脉血流量并压迫肾静脉,从而导致AKI[11]。IAH可能通过增加肾静脉压[12],减少肾灌注[13]以及增加儿茶酚胺、肾素、血管紧张素、炎症因子[14-15]等途径导致AKI的发生。因此关注急性胰腺炎患者IAP水平对急性胰腺炎患者的AKI的发生具有重要意义。AKI是急性胰腺炎的常见并发症,AKI会对急性胰腺炎患者预后造成严重的不良影响,过去研究表明重症急性胰腺炎合并AKI患者死亡率可达40%～70%[16]。因此,尽早识别急性胰腺炎患者是否合并AKI是有必要的。目前临床有多种方法用于预测急性胰腺炎患者AKI的发生,例如某些血液或血清生物标志物,如肾损伤分子1,中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL),血清胱抑素C等[17-18], 遗憾的是这些单中心临床研究由于数据量较小,不足以令人信服。

既往研究表明,IAH会导致 AKI 的发病率增加(如腹部术后患者),但这些研究的主体并非急性胰腺炎患者[19-21]。本研究创新性在于首次表明IAH是急性胰腺炎患者合并AKI的独立危险因素,并且IAP水平与AKI分级呈现正相关。本研究仍有一定的局限性,研究对象是发病1周内入院的急性胰腺炎患者,但患者在入院之前的治疗不同,可能会影响患者后续的临床结局和研究结果。此外,本文仅分析了入院时首次IAP测量结果,由于IAP是动态变化的参数,故动态监测IAP的变化趋势来分析对急性胰腺炎患者AKI和预后的影响可能更为合理。

参考文献

[引用本文]马禹良、龚梓浩、吴可可、王宇辰、方丹东、刘洋、童智慧. 腹腔内高压与急性胰腺炎合并急性肾损伤的关系[J]. 肾脏病与透析肾移植杂志, 2025, 34(5): 421-426.

MA Yuliang, GONG Zihao, WU Keke, WANG Yuchen, FANG Dandong, LIU Yang, TONG Zhihui. The relationship between intra⁃abdominal hypertension and acute pancreatitis complicated with acute kidney injury[J]. Chinese Journal of Nephrology, Dialysis & Transplantation, 2025, 34(5): 421-426.