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作者：华中科技大学同济医学院附属同济医院 连立飞 王芙蓉
重症脑缺血患者的影像有助于临床治疗决策，若处理不及时，常可引起严重致残甚至死亡等不良后果，快速识别重症患者的早期CT表现应是所有临床医生的基本功，尤其是一些特征性影像学表现，如动脉高密度征、基底核模糊、灰白质界限消失、局部脑组织肿胀、脑室受压和中线结构移位等。
重症缺血性卒中通常具有发病急、进展快、临床致残率、致死率高等特点，如延误治疗极易导致脑疝，严重危及患者生命安全，因此早期临床特征和影像学检查对治疗决策有关键作用。
临床表现
重症脑缺血患者的临床可表现为头痛、呕吐、肢体瘫痪、眼睛凝视一侧、言语含糊不清或不能言语、意识障碍等。
重点体征
重症脑缺血患者的临床体征可出现偏瘫、四肢瘫、偏身感觉障碍、偏盲、凝视障碍、头眼分离、失语、意识障碍；生命体征可不稳定甚至需要气管插管、呼吸机辅助呼吸。早期 NIHSS 评分多超过15 分（非优势半球）或20分（优势半球）。
重点辅助检查
01
CT早期表现
①动脉高密度征
可出现在颅内任何主干动脉甚至静脉，代表血栓形成或栓塞，是急诊平扫CT预测动脉内血栓形成和梗死发生最早和最有用的征象之一，最常见的为大脑中动脉高密度征（HMCAS），其次是基底动脉高密度征（HBAS）。
a.大脑中动脉高密度征
CT上表现为鞍上池层面，沿额颞叶交界，从鞍旁向外走行的长条状或分节状高密度影，CT值在60 Hu～80 Hu。
a.大脑中动脉高密度征
b.基底动脉高密度征
该征象可用于预测基底动脉闭塞，临床应用中，因其冠状位切面、脑桥腹侧走形位置及单一血管无对比的特点，此症更难识别。
b.基底动脉高密度征
c.大脑后动脉高密度征
此症少见，可用于预测大脑后动脉闭塞。
c.大脑后动脉高密度征
②岛带征（insular ribbon sign）是指脑岛灰白质界限模糊、分界欠清，呈均一低密度影。是急性梗死的早期征象，岛带区包括岛叶皮质、最外囊和屏状核，该部位对大脑中动脉供血区急性梗死后的缺血缺氧敏感，早期即易出现细胞毒性水肿和皮质肿胀。
d.岛带征
③脑实质低密度：表现为脑灰质密度轻度降低，由于超早期梗死病变区的血管源性水肿较轻，脑实质密度减低程度较小，双侧对比才能发现。
④局部脑肿胀征：表现为局部脑组织肿胀，脑沟变浅、消失，病灶呈扇形或斑片状。其病理基础是脑组织水肿形成的占位效应，根据病变部位及大小的不同，可以分别或同时出现以下征象：a.基底池两侧不对称；b.局部脑沟消失；c.脑室受压变形（当病变位置靠近脑室时，相邻的脑室受压）。
e. 脑实质低密度、肿胀、脑沟消失伴有右侧脑室受压
02
MRI表现
MRI的检出率和价值高于CT，能更敏锐和直观地发现早期重症患者，但对于有体内金属植入物、躁动或生命体征不稳定者不适用，且费用比CT高。
小结
重症缺血性脑血管病由于主干动脉血栓形成或闭塞导致相应脑区缺血和坏死，病情危重。快速识别早期影像学特征尤其头颅CT的异常表现并结合早期临床特征对治疗决策有关键指导作用，有条件者采用一站式CT或MRI检查更优。
连立飞
医学博士，美国Loma Linda大学神经科学中心访问学者，华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科副主任医师
湖北省病理生理学会神经重症专业委员会委员，中国药理学会药源性疾病学专业委员会神经病学分委会委员；湖北省脑损伤评价质控中心办公室副主任；主持和参与国家和省部级课题多项，发表论文20余篇。
王芙蓉
主任医师、教授，医学博士，博士研究生导师，同济医院神经科ICU行政负责人
中华医学会神经病学分会神经重症协作组副组长，中国医师协会神经病学分会神经重症专委会副主任委员，中国卒中学会神经重症分会常委兼秘书长，中国卒中学会理事，中国抗癫痫协会理事，中华医学会神经外科学分会神经重症协作组常委，湖北省脑损伤质控评价中心主任，湖北省病理生理协会神经重症专委会主任委员，武汉市癫痫学组组长。
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