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耐药肺结核进行外科治疗的时机|进阶技巧

2023-02-09作者：论坛报木易资讯

非原创

目前，耐多药结核病（MDR-TB）仍然是全球结核病控制工作所面临的严峻问题。世界卫生组织（WHO）2022年结核病报告显示，2021年全球新发耐多药和利福平耐药结核病45万例，而其治疗成功率仅为60%，病死率达16%。我国是耐多药和利福平耐药肺结核（MDR/RR-PTB）高负担国家之一。文献报道，肺切除术联合抗结核药物治疗MDR/RR-PTB，治愈率可达88%~92%，远高于单纯化学药物治疗60%的成功率。

肺结核外科治疗历史悠久，早于结核分枝杆菌（MTB）的发现。外科主要干预肺结核残留病变和并发症，如合并肺曲霉病、咯血等。耐药菌株的出现、传播导致了结核病治疗困难，危及患者生命，成为全球结核病控制面临的新挑战。

因化疗药物对MDR/RR-PTB治疗的局限性，早在2006年WHO发布的“耐药结核病管理指南”中即推荐外科治疗作为治疗MDR/RR-PTB的重要手段，之后，WHO 2008、2016版耐药结核病规划管理指南，均将外科作为一种积极的治疗MDR/RR-PTB辅助手段，指南中其手术适应证标准一直没有变化：痰病原学阳性、多耐药或耐多药、局限的病变。

【推荐意见】

MDR/RR-PTB的手术适应证应分为急诊手术适应证和择期手术适应证。

急诊手术适应证包括合并大咯血且危及生命、出现自发性张力性气胸且危及生命；对于患者是否应进行择期手术，建议由多学科会诊后做出决定。

除了肺结核急症如伴有咯血、气胸，外科手术并不被认为是治疗药物敏感结核病的首选方案，其外科适应证仅限于严重并发症或病灶修复不充分，病灶内仍残留活菌、将来复发可能性较大的肺结核（包括大咯血、支气管扩张、支气管狭窄、支气管胸膜瘘和肺曲霉病等）的治疗，大多数情况下，主要是针对化学治疗失败的病例。

值得注意的是，还有一些治疗后痰病原学阴性的MDR/RR-PTB患者，影像学提示持续性纤维空洞或毁损肺存在，导致其复发率高，仍然具有手术指征；许多术前痰结核菌培养病原学阴性的患者，术后在其被切除的肺组织培养中依然有27%病原学阳性。根据我国《中国耐多药和利福平耐药结核病治疗专家共识（2019年版）》，以及对文献研究的回顾，结合国内临床具体情况，依据国内1993年版肺结核手术适应证专家共识，目前MDR/RR-PTB外科治疗的适应证可分为以下2种情况，应强调的是，对于患者是否应进行手术，建议由多学科会诊后做出决定。

（一）急诊手术适应证

1. 合并大咯血且危及生命；

2. 出现自发性张力性气胸且危及生命。

（二）择期手术适应证

1. 尽管有足够的抗结核化疗，但影像学显示为不可逆转的肺结核进展；

2. 其他治疗方法无效且反复咯血；

3. 经过2~8个月的有效抗结核化疗后，通过细菌学检查和痰结核菌培养证实MTB持续阳性的局限性空洞型病灶；

4. 抗结核化疗失败；

5. 治疗中出现以下情况：（1）自发性气胸和脓气胸；（2）脓胸伴或不伴支气管胸膜瘘；（3）肺曲霉病；（4）毁损肺；（5）气管和大支气管结核性狭窄；（6）慢性支气管扩张。

本文节选自《中国耐多药和利福平耐药肺结核外科治疗专家共识（2022年版）》

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