本文来自“血液透析并发症的处理”专题策划，由东部战区总医院、国家肾脏疾病临床医学研究中心刘志红院士、蒋松医生组稿。

作者：同济大学附属第十人民医院肾脏风湿科 王贞 彭艾

血液透析凝血的临床表现　

有单纯透析器凝血或管道凝血，也可两者同时凝血。

（1）透析器凝血

透析器颜色变深变黑，动脉管道变硬，压力增大。跨膜压冲顶峰或严重负压，静脉压也出现负压现象，即使增加压力也无反应，难以达到正压。

（2）管道凝血

动脉管道凝血相对较少，多为静脉管道静脉壶滤网处被血栓阻塞，导致凝血。表现为动脉管道压力增大，变硬，静脉管道血液颜色与动脉管道血液颜色不同，变深变黑。静脉压明显增高，甚至超出最高值，血泵停止转动。

血液透析凝血的发生原因

（1）肝素用量的影响：

①对有出血倾向、已有出血或围术期的患者，在采用无肝素透析时血液经过透析器时，因其有形成分容易附着于透析膜上,故而引发凝血。 ②患者的个体差异性，相同的肝素量产生不同的效果，部分患者肝素剂量相对不足。

（2）血流速度缓慢：

①患者因营养不良、脱水、低血压等出现循环血容量不足；②患者的血管条件差，穿刺后致使血流量小而缓慢；③患者血粘度高，或合并感染时，凝血功能亢进；④血液透析间期患者体重增加多，超滤后血液浓缩，从而导致血粘度增高。

（3）药物的影响：

①纠正肾性贫血时，未及时调整促红细胞生成素用量，引起血红蛋白太高、血液粘稠，从而使血液呈高凝状态；②透析中经透析装置系统输血、白蛋白、脂肪乳时，部分粘在透析器或管道上，也容易造成凝血。

（4）操作存在的问题：

①未安装好肝素泵，导致肝素用量减少或停止；②由于血管痉挛或穿刺不当，动脉管路抽不出血液，引起透析器凝血；③有时穿刺动静脉内瘘时，尤其是内瘘刚开始使用时，由于穿刺技术的问题，穿刺后长时间引血不畅，导致透析器凝血。④管道或透析器内混有空气，未及时处理或处理不了，或透析前空气未排尽；⑤未及时处理扭曲或打折的管路，血液循环不顺畅，血液出路减少或回路受阻。

血液透析凝血的诊疗思路

（1）确定是否为凝血

透析器凝血表现：颜色变深变黑，动脉管道变硬；跨膜压冲顶峰或严重负压，静脉压也出现负压现象，即使增加压力也无反应，难以达到正压。管道凝血表现：动脉管道凝血相对较少，多为静脉管道静脉壶滤网处被血栓阻塞，导致凝血。表现为动脉管道压力增大、变硬、静脉管道血液颜色与动脉管道血液颜色不同，变深变黑。静脉压明显增高，甚至超出最高值，血泵停止转动。

（2）分析凝血原因

①无肝素或肝素用量不足所致；②各种原因所致的血流缓慢；③促红细胞生成素、输血等的影响；④肝素泵或管道等操作原因所致。

血液透析凝血的处理方法

（1）无肝素透析时的处理：

间歇生理盐水冲洗时轻轻拍打透析器，以促使冲洗得更彻底。如透析器呈黑红色、静脉压增高，提示透析器内有凝血，可试用200ml生理盐水冲血透路管及透析器。当确定严重凝血时，应及时终止透析。如需继续透析时，可保留透析管，在更换透析器后继续透析。

（2）肝素用量不足时的处理：

先采用0.9%生理盐水500ml加50mg的肝素钠进行透析器和血液管路的预冲，使透析器充分肝素化。根据实验室检查结果及临床情况调整肝素的用量。每月监测1次凝血时间(CT)，根据CT结果来调整肝素用量。

（3）血流缓慢的处理：

如因循环血容量不足导致的血流速度缓慢,可采用生理盐水快速滴注，必要时输入浓缩红细胞悬液补充血容量。如血压过低，可用多巴胺等升压药维持血压。因血管自身问题而导致的血流不畅时，应做好动静脉内瘘的护理。如内瘘有早期血栓形成时，应立即拆开吻合前壁缝线取栓。如血管狭窄时，采取血管扩张术或经皮血管成形术。如出现感染时，需全身或局部应用抗生素治疗。

（4）高凝状态的处理：

使用生理盐水1000 ml预冲后,再用1000 ml肝素盐水（内含肝素100 mg）预冲。并将肝素盐水保留在透析器和管路内数分钟或置换20min，然后再进行血液透析。在透析过程中,也应予肝素抗凝。透析间期可予活血化淤中药、降脂药物等治疗。

（5）血液制品及促红细胞生成素：

透析前检测患者的血常规和凝血象，条件允许的透析患者尽可能的将血液制品放在透析结束前30min输入,如果需要立即输入血液制品,可适当追加肝素的剂量。定期监测血红蛋白，及时调整促红细胞生成素用量。

（6）操作监测：

①熟练掌握血液透析操作程序，精通穿刺技术，出现问题时能及时处理。②掌握患者凝血功能、贫血程度及体重增加量等，准确估计肝素用量及超滤量。③加强巡视，注意观察。

经验分享

血液透析时需要用抗凝剂来预防血液在透析器及管道内凝血的，因此在每次透析前，医护人员须全面了解患者的病情、透析中肝素的剂量、是否无肝素透析、患者有无出血现象、超滤率是否过大、是否有血流量不足、是否凝血亢进、有无合并感染等，必须做到心中有。熟练掌握血液透析的操作程序，精通穿刺技术，加强巡视，及时处理应对。

点击查看更多“血透并发症的处理”专题文章。

扫描下方二维码入群参与讨论并获取更多肾病诊疗资讯。

本文来自中国医学论坛报“壹生”平台专题策划，转载请联系授权。

如果您觉得这篇文章对临床工作有帮助，欢迎转发给更多人~~