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急性卒中是这种病因,静脉溶栓怎么样?

2022-04-17作者:论坛报沐雨资讯
脑血管病非原创

作者:郑州市中心医院卒中中心 李琳卜淑芳


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简介弹力纤维性假黄瘤(Pseudoxanthoma elasum,PXE)是一种常染色体隐性单基因疾病,由ABCC6基因(ATP结合盒式家族C成员6)突变引起,该基因编码多重药耐药相关蛋白6 (Multidrug resistance‐associated Protein,MRP6)。它是一种遗传性多系统疾病,循环中的抗矿化因子水平较低。功能性ABCC6蛋白的缺乏导致血浆无机焦磷酸盐水平降低,从而增加了中、小动脉进行性钙化的风险。遗传学研究强调了ABCC6突变的作用,在不同环境下,ABCC6突变的检出率从66到87.7%不等。此病十分罕见,发病率为1/10万~1/2.5万,男女比例为1:2。


PXE的特征是皮肤出现黄色丘疹和斑块(假性黄瘤)和眼部并发症(血管样条纹、出血和视力逐渐丧失)。此外,典型的动脉壁病变导致受影响动脉血管收缩缺陷(随后出现胃肠道出血),动脉狭窄和闭塞,导致外周动脉疾病,高血压、冠状动脉疾病和缺血性卒中的患病率增加。


rt-PA静脉溶栓是治疗急性缺血性卒中最有效的药物。然而,使用rt-PA静脉溶栓与脑出血和全身出血的风险有关。出血并发症可导致临床预后差,死亡率高。在这里,我们报告了一个PXE患者表现为缺血性卒中接受了rt-PA治疗。据我们所知,这是第一例PXE相关卒中静脉溶栓治疗的病例。迄今为止,依然未确定对这些患者进行急性治疗的策略


病例汇报:一62岁男性患者,突发性构音障碍和右侧偏瘫就诊。神经系统检查发现严重构音障碍,右侧面瘫和右侧肢体偏瘫,NIHSS 6。颅脑CT及CTA正常,血液检查无明显异常。


患者20年前因眼部表现(ABCC6基因R518Q纯合子错义突变)被诊断为PXE。眼部检查显示双侧血管样条纹和进行性新生血管病变(图1)。既往有高血压病史,采用依那普利20 mg/d治疗,有高胆固醇血症和腔隙性缺血性卒中病史,遗留轻度言语模糊。患者完全独立,能够进行所有日常活动。因为可能增加遗传疾病相关的出血风险,在第一次缺血性卒中后暂停抗血小板治疗。后续没有其他血栓性或出血事件的记录。发现父母为无症状杂合子携带者(图1)。

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 1  视网膜血管造影:新生血管病变的血管样条纹(2002 - 2019)和演变a,b),新生血管病变背景下的疤痕(c),家族谱(d)


患者在CTA检查后症状完全消失,但在观察期间再次出现严重构音障碍和右侧偏身瘫痪。在症状持续30分钟后,患者接受了标准剂量0.9 mg/kg的rt-PA治疗,临床症状显著改善。溶栓24 h后神经系统检查显示轻度构音障碍、右面部和右臂轻度无力(前臂平伸无漂移),NIHSS2。患者接受了全面的心脏检查,超声心动图显示轻微的左心室肥大,24小时心电图监测显示稳定性窦性心律。脑MRI表现为左豆状核区域弥散受限,MRA显示正常,考虑轻度小血管病变(图2)。

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 2  MRI:轴位FLAIR (a)和轴位DWI序列(b)显示左侧豆状核区域急性缺血性病变和中小血管病变,MRA正常(c)。


患者开始服用阿司匹林75 mg/d和辛伐他汀。在18个月的随访中,没有报告再出现神经事件或副作用。当时的神经检查显示轻度构音障碍和右臂轻瘫试验阳性。


讨论PXE由于中小动脉中膜和内膜结缔组织的营养不良性矿化作用,与血管意外负担增加有关。异常的ABCC6蛋白导致血浆无机焦磷酸盐水平降低,导致中、小动脉进行性钙化的风险增加,易发生心脑血管事件。血管症状通常发生在皮肤和眼部病变发病数年后,以外周疾病所致双下肢间歇性跛行和上臂症状为最常见的临床表现。据报道,与普通人群相比,PXE患者脑血管意外的风险增加,报道的相对风险为3.6。


这种全身性疾病的另一表现是出血并发症的风险增加,主要影响胃肠道或泌尿道(特别是胃)。这使得卒中的急性期治疗和二级预防策略具有挑战性。


由于PXE是一种罕见的卒中病因,有关卒中急性期药物治疗的文献缺乏,到目前为止也没有支持rt-PA安全性的报告发表。本病例静脉溶栓治疗后效果良好,无出血并发症。因此,我们认为在时间窗内溶栓可能是PXE相关卒中的一种治疗选择。值得注意的是,静脉溶栓治疗前应仔细询问出血性疾病史,如胃肠出血、尿道出血等。


来源:郑州市中心医院卒中中心

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