壹生资讯-三代静脉溶栓药、6大溶栓步骤、溶栓时间窗疑难点需要了解！丨神经领域年度干货

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三代静脉溶栓药、6大溶栓步骤、溶栓时间窗疑难点需要了解！丨神经领域年度干货

2022-12-28作者：论坛报沐雨经验

非原创

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急性缺血性脑卒中（AIS）的发病率、致残率、复发率和病死率均较高，严重影响人类健康和生活。静脉溶栓是目前重要的恢复急性缺血性脑卒中患者脑血流的措施。由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估病情和做出诊断至关重要。

文末附卒中溶栓指南PDF下载

静脉溶栓药物有这三代！

第一代溶栓药

以链激酶（SK）和尿激酶（UK）为代表，这一类溶栓药物能够有效溶栓，但是却没有纤维蛋白特异性，而且链激酶具有免疫原性，容易引起药物抗性、发热和变态反应

注意：较大剂量可出现不同程度的出血。

第二代溶栓药

以重组人组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA,阿替普酶）为代表。

此类药物常与抗凝药物联用，溶栓能力较第一代溶栓药物进一步提高，且对纤维蛋白特异性高，因而全身性纤溶反应低，可以避免引起循环纤维蛋白原和纤溶酶原耗竭的全身溶栓状态，降低全身出血风险的发生，但是这类药物治疗心肌梗死所需的剂量较大，又可引起循环纤维蛋白及纤溶酶原的轻度或中度减少，且给药方式过于复杂。

第三代溶栓药

第三代溶栓药物则在原有基础上更注重安全、有效、更为简便的给药操作。

主要有替奈普酶和瑞替普酶等，其共同特点是能够快速溶栓、开通堵塞的冠状动脉、恢复血液循环而半衰期较上一代溶栓药物有所延长。并不再需要静脉推注+静脉滴注的方式，尤其是替奈普酶仅需要单次静脉注射。

来源：尿激酶、阿替普酶与替奈普酶，你真的了解吗？

急性脑卒中患者该怎么溶栓？

静脉溶栓的6大步骤

评估；

包括NIHSS评分：4~25分，不是唯一标准。

监测指标；

包括意识、瞳孔、言语、肢体肌力、感觉、共济运动、平衡、吞咽功能等。

常规查血常规、凝血、生化、心电图、颅脑CT、肺部CT等；

颅脑MRA，或者CTA、DSA等；

谈话，家属同意并签字；

溶栓。

来源：急性缺血性脑卒中的静脉溶栓治疗

阿替普酶适应证

AIS患者应用rt-PA适应证（3 h内）

AIS患者应用rt-PA适应证（3 h~4.5 h内）

阿替普酶禁忌证

AIS患者静脉应用rt-PA禁忌证

内容来源：

静脉溶栓适应证的选择思考

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替奈普酶合理剂量是多少？

剂量为0.25 mg/kg的替奈普酶可能与早期神经改善概率的增加、接受血栓切除术患者的再灌注率增加以及可能改善90天预后有关。

急性缺血性卒中的患者应用替奈普酶静脉溶栓安全吗？

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研究速递

对于所有符合静脉溶栓标准的急性缺血性卒中患者，静脉注射替奈普酶（0.25 mg/kg）是替代阿替普酶的合理选择。

内容详见：

Lancet：静脉溶栓替奈普酶 VS 阿替普酶

如何判定觉醒型卒中（WUS）溶栓时间窗？

影像学方法

通过影像学方法(多模式CT或者MRI)判定缺血半暗带，然后推测脑梗死的发病时间。常用的是磁共振灌注成像(PWI)与磁共振弥散加权成像(DWI)的不匹配的方法。当我们在DWI上看到小区域的高信号代表核心梗死病灶，而在PWI上显示更大的异常信号区域代表严重缺血组织但仍可挽救。这两者不匹配的组织适合再灌注治疗。

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CT灌注成像识别严重缺血但仍可以挽救的脑组织。多模式CT不匹配: 即在患者脑血容量图(CBV)，低对比度的暗区被认为是脑梗死的核心区域，而在脑血流速图(CBF)或者峰值时间图(TTP) 或者平均通过时间图(MTT)这些都是反映脑血流速图的，它们比脑血流量图(CBV)有更大范围的异常信号。这些不匹配的区域代表严重缺血组织但仍可挽救。这两者不匹配的组织适合再灌注治疗。

脑卒中患者在MRI上的表现特点

DWI-FLAIR不匹配指导WUS静脉溶栓。通过脑卒中患者在MRI上的表现特点来识别出4.5 h适合溶栓治疗的患者，我们通过DWI-FLAIR-mismatch即弥散加权成像上可以看到清晰的急性缺血病灶，而在磁共振成像液体衰减反转恢复序列(FLAIR) 没有明显的实质高信号。DWI阳性而FLAIR阴性便称为不匹配。一般认为，DWI阳性FLAIR阴性，提示WUS发病时间小于4.5小时；DWI阳性FLAIR亦阳性则提示WUS发病时间大于4.5小时。

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觉醒型脑卒中患者可以通过弥散加权成像(DWI) 上可见的急性缺血性病变与液体衰减反转恢复(FLAIR) 成像不可见的不匹配来确定溶栓时间窗内(发病时间≤4.5 h症状发作)。

来源：如何判定觉醒型卒中（WUS）溶栓时间窗？

病例挑战

病例

患者，女，95岁，主因“意识障碍、左侧肢体无力34分钟”入院。现病史：34分钟前患者无明显诱因出现意识障碍、左侧肢体无力，向左侧歪倒在家人身上，呼之不应，左侧上、下肢无活动，右侧肢体可见活动，无呕吐、肢体抽搐、尿便失禁等，为求进一步诊治，家人急呼120来我院，接诊后立即建立静脉通道，急查血常规、凝血功能、肝肾功能等，心电图：窦性心律，65次/分，一度房室传导阻滞，左房异常，前侧下后壁ST-T改变，急诊行头颅CT（未见出血灶），随机血糖：15.9 mmol/L,BP左155/95 mmHg，右160/93 mmHg，于10:08给予阿替普酶针34 mg静脉溶栓，以“脑硬死”收入我科。既往史、个人史及家族式无特殊。

高龄患者能否启动rt-PA静脉溶栓治疗？

病例解析

极高龄急性脑卒中静脉溶栓

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临床锦囊

Q:时间窗不确定的临床症状轻微的缺血性卒中患者能否溶栓？

复旦大学附属华山医院程忻教授

目前我国指南推荐的静脉溶栓时间窗仍是4.5小时，但是国际上已经针对醒后卒中患者把时间窗稍微延长了。

如果患者前一天晚上入睡时无不适，第二天晨起时出现症状，在发现症状3小时内到达医院并且行磁共振成像检查后结果显示扩散加权成像（DWI）和液体反转恢复序列（FLAIR）不匹配，这种情况下可以考虑静脉溶栓。

面对起病时间不明确的梗死患者，一般需要按照最后患者正常的时间计算，很多患者是超时间窗的。如果患者症状较轻，可以参考多模影像的结果考虑患者是否需要溶栓。症状轻的患者，即便不溶栓预后也比较好，但是也可能会有症状加重的情况，尤其是大血管闭塞患者。所以，条件允许时建议行多模影像检查，在灌注的指导下进行超时间窗干预，进行溶栓或者血管内治疗。

临床上要时刻注意，轻症卒中可能不加重，但也可能加重。此时需要影像学或者其他客观证据支持临床医生做决策。非常建议有条件的卒中中心与放射科合作，建立多模式影像评估的模式。

复旦大学附属华山医院从2011年开始多模式影像评估模式，从为发病6小时内的患者做CTP和头颈CTA，到目前所有24小时内发病的患者都做，可以在更早的阶段预测患者病情是否加重，帮助选择治疗策略，以及有的放矢地与家属谈话。

总之，轻症卒中起病时间不明确的患者，建议在影像指导下做进一步评估。

专家锦囊