患者，男，43岁，因“车祸致溺水后意识不清3天”于2014年1月29日入院。

患者3天前汽车翻入水塘中，当时患者整个头部浸泡于绿色污水中长达数分钟，被救出水面时患者呼吸困难，咳出大量血水。当地医院胸片提示“纵隔气肿”，已行“纵隔引流术”，并予气管插管、机械通气、血液净化、激素抗炎及美罗培南针1.0 g q8h联合万古霉素针100万单位q12h静滴抗感染等治疗。既往体健。

入院查体：去甲肾上腺素针小剂量维持下，血压86/50 mmHg，心率76次/分，呼吸34次/分，体温37.1℃，镇静，RAAS评分-1，气管插管，机械辅助通气，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射迟钝。颈软，颈部前胸皮肤捻发感，双肺呼吸音粗，左侧呼吸音减低，可闻及较多干湿啰音及痰鸣音。四肢肌力检查无法配合，肌张力正常，双侧巴氏征未引出。

检验结果：2014年1月29日血常规WBC 23.3×10^9/L，N％ 96.2%；肾功能Scr 346 μmol/L；炎症指标CRP 163.07 mg/L，PCT 90.93 μg/L；痰液培养：嗜麦芽窄食单胞菌；血培养：阴性；G试验、GM试验阴性。

入院时肺部CT（图1）：纵隔气肿，皮下气肿，两肺广泛渗出，两下肺实变。

图1. 入院时肺部CT

 入院时头颅CT（图2）：少量蛛网膜下腔出血。

入院诊断：1.溺水；2.吸入性肺炎；3.左侧气胸；4.纵隔及皮下气肿；5.外伤性蛛网膜下腔出血；6.急性肾损伤；7.感染性休克。

入院后给予呼吸机辅助通气，去甲肾上腺素针维持血压，镇静，化痰制酸及营养支持治疗。抗生素方案：美罗培南针1.0静滴 q8h+替考拉宁针0.4静滴 qd+科赛斯针70 mg静滴一次后，50 mg静滴qd续用抗感染治疗。患者感染性休克纠正，肺部感染情况好转，逐步下调呼吸机条件，于2月5日停机械通气拔除气管插管，拔管后患者神志基本清，神经系统查体无明显阳性体征。

2月10日患者体温高峰再次上升至39℃以上。查血常规：WBC 9.0×10^9/L、 N％ 82.6%；降钙素原1.27 ng/mL；C-反应蛋白41.5 mg/L。痰培养复查提示耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌及敏感的肺炎克雷伯菌。血培养阴性。心脏超声：左心增大，二尖瓣，三尖瓣主动脉瓣少量反流，未见瓣膜赘生物。腹部超声：肝胆胰脾未见明显异常。

处理：停美罗培南，予舒普深针3.0静滴q6h，加用替加环素（泰阁）50 mg 静滴q12h（首剂加倍），同时停替考拉宁，卡泊芬净继续使用。再送血培养 

2月14日胸部CT复查提示双肺弥漫性渗出改变（图3）。

结合患者溺水病史及肺部影像学表现考虑肺曲霉病可能性大。抗生素方案调整如下：2月14日停替加环素，卡泊芬净针50 mg静滴qd+伏立康唑片200 mg口服（首剂加倍）q12h抗真菌治疗，同时联合泰能及达菲治疗；甲强龙针 40 mg q12h。更改抗生素后患者体温下降，肺部病变好转明显。2月24日予停卡泊芬净针，继续伏立康唑片+泰能抗感染治疗。同时激素减量，加用免疫球蛋白、胸腺素加强免疫支持。

患者2月24日体温再次升高，而同期复查胸部CT较前明显好转（图4，5）。

图4. 2月19至25日体温变化趋势

图5. 2月25日胸部CT

痰培养多次复查均为耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌；多次血培养均为阴性；心脏超声未有瓣膜赘生物发现。2月26日再次调整抗生素方案：停泰能针，改为舒普深针3.0 g静滴q8h；伏立康唑片改为针剂200 mg静滴q12h；加用斯沃针600 mg静滴 q12h治疗。患者体温仍有反复，但血象及C反应蛋白却无明显升高（图6）。

图6. 2月25日至3月3日体温及炎症指标变化

3月3日考虑药物热不能除外暂停威凡针，改予卡泊芬净针50 mg静滴QD，停泰能针，改马斯平针1 g静滴q8h。3月3日患者癫痫大发作一次，持续1分钟，发作后意识恢复。急查CT未见明显异常（图7）。

图7. 3月3日头颅CT

当时癫痫原因考虑感染中毒性脑病可能，不除外脑外伤后遗症。后患者持续高热，体温波动在39~40℃之间（图8）。

图8. 3月5-11日体温变化曲线

3月25日腰椎穿刺：脑脊液淡黄色清亮，测压220 mmH₂O。脑脊液常规及生化如图9，培养及涂片均为阴性。

图9. 3月25日脑脊液常规及生化结果

患者颅内感染明确，但仍缺乏病原学依据。抗生素方案调整为美罗培南针联合替加环素及斯沃针。后患者意识水平进行性下降，头颅MRI复查提示脑积水进行性加重。3月27日复查腰穿测压290 mmH₂O，脑脊液淡黄透明澄清。神经外科会诊后3月28日行右侧ommaya囊植入术并予穿刺引流，术后CT复查（图10）：右侧额叶少量硬膜下积液，右侧脑室相对缩小，左侧脑室及第三脑室扩张，中线结构右偏。

图10. 3月29日头颅CT

ommaya囊穿刺引流液通畅，为无色清亮脑脊液，但反复送培养及涂片均阴性。4月9日患者出现意识障碍加重，心率增快达150次/分，深大呼吸，血压175/116 mmHg，双侧瞳孔直径3 mm，对光反射迟钝，立即予以20%甘露醇250 ml静脉输液，紧急气管插管，呼吸机辅助呼吸。复查头颅CT（图11）提示左侧侧脑室及第三、四脑室明显扩张，中线结构局部右偏。

图11. 4月9日头颅CT

当天急诊行内镜下脑室冲洗术及左侧脑室外引流术，术中见脑脊液混浊，脑室内充满絮状物，脑室内结构无法辨认，无法造瘘。钳取脑室内絮状物送检。

4月10日术后CT复查：左侧脑室及右侧颞叶出血灶，脑室扩大（图12）。

图12. 4月10日头颅CT

术中絮状物培养结果回报为：镰刀菌属（图13）；病理提示符合真菌感染（图14）。

图13. 术中絮状物培养结果

图14. 脑室内絮状物病理诊断：（脑室内）大量PAS染色+、PASM染色+的真菌菌丝及坏死物，符合真菌感染

4月14日更改治疗方案：伏立康唑针400 mg静滴q12h。患者有谵妄发作，考虑药物副反应可能，4月15日改为两性霉素B脂质体，首次10 mg静滴，后逐渐加量至40 mg/d维持治疗。4月28日考虑患者脑室外引流管留置时间已半月，神经外科再次行“脑室镜辅助下右侧侧脑室透明隔造瘘术+左侧ommaya囊置入术”。术中见脑室内脑脊液浑浊，脑室壁附着较多絮状物、孟氏孔被絮状物堵塞。先钳取脑室壁及孟氏孔絮状物，见孟氏孔通畅。再电凝透明隔后造瘘，可见脑脊液引流。术后继续行ommya囊穿刺引流，保持脑脊液引流通畅。脑脊液生化提示“葡萄糖0.01mg/L“。5月1日患者出现左侧瞳孔散大，急查头颅CT检查提示：左侧大脑半球（左侧大脑中、后动脉供血区）梗死（图15）。

图15. 5月1日头颅CT

患者家属考虑疾病最终预后差，放弃治疗予签字自动出院。