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系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, SLE)是自身免疫介导的,以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。
SLE好发于生育年龄女性,临床上合并妇科肿瘤的发病率总体较低，但由于其病情常累及多器官多系统，且糖皮质激素和免疫抑制剂的长期使用，以及手术本身皆可诱发和加重狼疮活动，进而加重器官损害，使得此类患者围手术期的耐受性较差，并发症发生风险较高，因而需要更为细致全面的围手术期管理。
术前准备
[ 病情评估 ]
SLE疾病状态
尽量在SLE的病情缓解期进行手术，根据系统性红斑狼疮疾病活动指数(systemic lupus erythematosus disease activity index，SLEDAI)评分系统进行术前评估，建议以SLEDAI≤6分及维持治疗的泼尼松＜10 mg/d为宜。
重要脏器评估
重要脏器的评估，包括脑、肾、心、肺及肝脏等，结合手术范围，全面判断患者的身体状态。
出凝血风险评估
SLE患者为高凝倾向，有较高的血栓发生风险，需进行凝血系统及血栓风险的评估。
[ 用药评估 ]
糖皮质激素
长期使用糖皮质激素的患者围手术期需改用激素冲击治疗，剂量及时间根据手术大小而定。
妇科肿瘤手术大多数为中到大型手术，推荐剂量为甲泼尼龙20 mg静脉注射（或等效剂量的其他激素），分别于术前1天、手术当天及术后第1天给药，3天后恢复原术前口服激素用量，用药过程中可适当加用PPI抑制剂保护胃黏膜。
免疫调节药
对于严重SLE患者，推荐继续原专科治疗用药。
如为非严重SLE患者，术前1周停用吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤、环孢素及他克莫司，如术后伤口愈合良好，无感染等异常，可于术后3~5天恢复原用药。
注意术前均需停用所有生物制剂。
抗凝药
根据具体药物的作用机制及手术的出血风险高低不同有相应的停药方案，详见表1。
表1 妇科肿瘤合并SLE患者围手术期抗凝药的停药方案
抗生素
术前抗生素的选择遵循妇科手术的用药原则，妇科肿瘤手术多为Ⅱ类切口手术，推荐选择第2代头孢菌素类抗生素+甲硝唑，如有过敏史改用克林霉素。
术中处理
1. 尽量缩短手术时间，减少药物对重要器官的影响，并保证其灌注量。术中予甲泼尼龙20 mg静脉注射（或等效剂量的其他激素）以度过创伤应激反应阶段。
2. 术前需做好切口的消毒，手术过程中严格无菌操作，同时在切皮前半小时开始使用抗生素预防感染。
3. 术中注意彻底止血，避免过度电凝造成副损伤，中大型手术后要放置手术部位的引流管，有利于术后病情的观察。
术后处理
1. 继续行糖皮质激素治疗，以应对手术应激，直至恢复原激素用量，慎重选择用药，避免诱发药物性狼疮。
2. 适当延长抗生素使用时间，加强术后监护，密切注意其一般情况及专科情况。
3. 鼓励患者尽早下床活动以预防血栓及恢复胃肠道功能，常规应用抗凝药，密切注意引流液性状。
4. 术后需增强营养，加强蛋白质摄入，必要时静脉滴注人血清白蛋白，根据伤口大小，适当延长拆线时间。
小结
术前需要多学科全面评估病情风险，排除手术禁忌证，选择合适的手术时机。
原SLE用药的调整及激素冲击是治疗重点，需要与风湿免疫专科医生加强沟通。
手术操作与普通妇科肿瘤患者无异，术后注意加强抗感染及预防血栓。
上期文章链接：水电解质和酸碱平衡失常患者的围手术期处理丨妇科肿瘤“逸仙”经验
上期文末练习答案：
1.B 2.对
本期练习：
单选题
关于妇科肿瘤合并SLE患者的围手术期用药，下列说法不正确的是（）
A. 推荐甲泼尼龙20 mg静脉注射，于术前1天、手术当天及术后第1天给药
B. 术后可适当延长抗生素用药时间
C. 抗凝药可导致围手术期出血，尽量停用
D. 推荐术前停用所有生物制剂
E. 增强营养，必要时滴注人血清白蛋白
答案将于下期公布
作者 | 中山大学孙逸仙纪念医院 谢玲玲
审阅 | 中山大学孙逸仙纪念医院 林仲秋 王丽娟
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