非创伤性蛛网膜下腔出血（SAH）是一种不常见但往往具有破坏性的卒中病因，其死亡率和发病率极高。尽管在过去几十年中治疗方面取得了很大进步，SAH患者的住院死亡率仍然很高，约为12%-20%。幸存者的功能结局受到了限制，40%的患者无法回到之前的工作岗位。SAH在患者中常见且通常具有毁灭性的神经影像之一是血管造影（脑）血管痉挛和延迟性脑缺血（DCI）。通过CTA或DSA可以发现多达70%的SAH患者存在脑血管痉挛。然而，据报道症状性血管痉挛占SAH的20%-30%，影像学缺血性改变（与DCI一致）的发生率类似。脑血管痉挛和DCI均与SAH患者的功能和认知结局以及ICU期间的全身并发症相关。

血管造影血管痉挛与DCI的关系是复杂的，并未得到完全理解。传统观点认为，前循环和后循环的颅内近端大血管痉挛（大血管痉挛）通过减少脑灌注引起DCI。然而，有证据表明，颅内血管痉挛也会发生在微血管中，在没有大动脉血管痉挛的情况下，二氢吡啶类药物可能会缓解这种痉挛。事实上，尼莫地平是唯一有I级证据支持的预防性药物，可以改善患者的预后，但对血管造影血管痉挛的影响很小甚至没有作用。

另一种二氢吡啶钙拮抗剂尼卡地平的药理特性与尼莫地平相似，在一项关于SAH的Ⅲ期RCT试验中尼卡地平没有改善临床结局。然而，预防性静脉输注尼卡地平确实减少了血管造影血管痉挛的发生，但没有显示出减少DCI的临床益处。有一种理论解释了这种现象（改善血管造影血管痉挛而没有改善临床结局），即全身性使用尼卡地平会引起不良作用的低血压。为了避免全身性副作用，可以通过脑室外引流（external ventricular drain，EVD）进行鞘内（intrathecal，IT）给药，尽管这种方法的疗效存在相互矛盾的数据。

与所有患者都给予单纯性预防性方法相比，另一种策略是早期识别和干预。此时，只有确诊脑血管痉挛后才开始治疗。因此，没有发生血管造影血管痉挛的患者将不会暴露于该疗法及避免其潜在的副作用。

2022年1月来自美国的Ofer Sadan等在JNS上公布了他们的顾性倾向评分的分析，报告了鞘内注射尼卡地平的经验。

研究的数据来自2012年至2017年间因动脉瘤性或特发性非创伤性SAH入住埃默里大学医院神经科学ICU的患者。使用倾向评分模型，将该患者队列与SAHIT试验（Subarachnoid Hemorrhage International Trialists）数据库中未接受尼卡地平治疗患者进行比较。主要结局是DCI。次要结局是长期功能转归和不良事件。

在这个队列中，每天进行TCD检查，每周7天。如果无法进行TCD（例如，缺乏骨超声窗口或机器不能使用），则进行CTA检测，具体频次由临床团队确定。标准治疗遵循常见指南，包括尼莫地平、每日他汀类药物、维持正常镁水平和正常血容量。如果出现低血压，把尼莫地平每4小时服用60毫克，改为每2小时服用30毫克。在罕见的难治性低血压中，可将尼莫地平降低到每4小时30毫克，甚至暂停。

在经治医师（神经重症监护和血管神经外科）确定存在临床意义的影像学/超声血管痉挛后，开始使用尼卡地平进行治疗。该决策是根据神经系统检查、TCD速度和趋势、CTA和危险因素（如年龄、吸烟状况和改良Fisher评分）在内的数据组合做出的。没有使用特定阈值或方案，因此在血管痉挛的诊断中出现了一些差异。发生临床相关脑血管痉挛后，可以采取其他干预措施，包括诱发性高血压、脑灌注压管理、动脉内输注血管扩张剂或球囊血管成形术以及尼卡地平。

非适应证鞘内尼卡地平给药方案为每8小时注入4 mg（加入2 ml NaCl 0.9%溶液中），并用1-2 ml NaCl 0.9%冲洗EVD，随后夹闭EVD30分钟。在决定是否使用尼卡地平鞘内注射之前，EVD是标准治疗的一部分。

该分析纳入了1351例患者，其中422例被诊断为脑血管痉挛，并给予尼卡地平治疗。与无血管痉挛的患者（n=859）相比，治疗组更年轻（平均年龄51.1岁＋－12.4岁 vs 56.7岁 ＋－ 14.1岁，p<0.001），WFNS评分和改良Fisher评分较高，更多患者采取了破裂动脉瘤夹闭术（30.3% vs 11.3%，p<0.001）而不是血管内治疗。

鞘内尼卡地平治疗组，77.3%患者的每日平均血流速度（TCD）降低。与未接受鞘内尼卡地平治疗的患者相比，鞘内治疗未增加细菌性脑室炎的发生率（3.1%比2.7%，p>0.1），但脑室腹腔分流术的概率较高（19.9%比8.8%，p<0.01）。与SAHIT数据库进行比较的倾向评分中，鞘内尼卡地平治疗后发生DCI的OR为0.61（95% CI 0.44–0.84），良好功能结局（改良Rankin量表评分）≤ 2） 的OR值为2.17（95% CI 1.61-2.91）。

最终作者认为，与倾向匹配的对照组相比，鞘内尼卡地平改善了患者预后，减少了DCI的发生率。增加了永久性脑脊液分流术的概率，但没有其他安全问题。