出血风险评估是患者评估过程的关键步骤，虽然有多种出血评分，但国内外指南和专家共识一致推荐采用HAS-BLED评分进行出血风险评估。以帮助医生识别可纠正和不可纠正的出血危险因素 (表1)，并识别潜在的高出血风险患者，以便进行早期和更频繁的临床复查和随访。

HAS-BLED评分为0-2分属于出血风险低危人群，3分以上则为出血高危人群。但评分高不是抗凝的禁忌证，而是提醒临床医生尽量控制出血危险因素，加强对出血并发症的预防和观察^1,2。

需要注意的是，患者的出血风险是动态变化的，受年龄、合并症和药物治疗的影响。因此，出血风险评估不是基于基线因素的静态“一次性”评估，而需要根据患者临床特征和治疗的变化，在治疗过程中进行动态评估¹。根据文献报道，动态评估，或用随访中与基线评估的差值进行出血风险预测，要好于基线HAS-BLED评分的预测。

表1. 口服抗凝和抗血小板治疗时的出血危险因素

对于使用华法林的患者，应定期监测凝血功能及INR，使其尽量维持在2.0-3.0的目标范围内。一般情况下，TTR＞70%时，抗凝作用是有效且相对安全的，INR维持在治疗目标范围内的时间越长，华法林的抗凝效果越明显，安全性越高，疗效也越稳定¹。

对于使用非维生素K拮抗剂口服抗凝药 (NOAC) 的患者，使用说明书推荐的标准剂量是将出血风险降到最低的重要考虑因素 (表2)³。

表2.NOAC的剂量推荐表

NOAC的关键Ⅲ期临床研究显示，与华法林相比，NOAC的卒中/SE风险降低19%，全因死亡率降低10%，颅内出血风险降低52%⁴。这种疗效和安全的优势在亚洲人群中更显著，标准剂量的NOAC在亚洲人群中的大出血风险也低于非亚洲人群，且不增加胃肠道出血风险⁵。

在房颤抗凝的安全性方面，与华法林相比，NOAC总体不增加大出血的发生率，有些还减少大出血 (如达比加群110mg每日两次，阿哌沙班和艾多沙班)。在真实世界数据中，可以看到很多支持III期临床试验数据的例子。如最近发表的一项回顾性队列研究⁶，基于斯堪的纳维亚半岛人群登记系统，纳入2013年1月1日至2016年12月31日，共219,545例房颤患者，旨在评估NOAC和华法林在初始抗凝的房颤患者中的有效性和安全性。结果显示，与华法林相比，达比加群、利伐沙班和阿哌沙班的卒中和/或SE发生率相当。与华法林相比，达比加群显示较低的大出血发生风险(HR:0.89;95%CI: 0.82-0.97)，而利伐沙班与华法林比较大出血发生风险较高(HR:1.15; 95%CI: 1.07-1.25)。

GLORIA-AF是一项大型的全球前瞻性、观察性登记研究，GLORIA-AF III 期结果显示^7,8，与华法林相比，达比加群在新诊断的房颤患者中显示较低的大出血发生风险和全因死亡发生风险 (大出血HR:0.61; 95%CI: 0.42-0.88; 全因死亡HR:0.78; 95%CI: 0.63-0.97)。达比加群与华法林的卒中、心肌梗死和复合结局的风险相似。与利伐沙班相比，接受达比加群治疗的新诊断房颤患者大出血发生风险较低 (HR:0.59; 95%CI: 0.40-0.88)。

接受OAC治疗患者的出血并发症的管理策略依赖于对临床情况的精确分析和评估。

出血的评估内容应包括出血部位、发生时间、严重程度、最后一次服用抗凝药物的时间以及影响出血的其他因素，如慢性肾功能不全、嗜酒、合并用药等。常规凝血试验和NOAC血浆水平的特异性测量也是评估NOAC相关出血的重要辅助手段(图3)¹。

图2. 房颤患者抗凝出血处理流程图

一般将出血程度分为轻度出血 (包括滋扰性出血和轻微出血，如鼻出血、皮肤小瘀斑、轻微外伤后出血等)、中度出血 (肉眼血尿、自发大片瘀斑、无血流动力学障碍而需要输血治疗) 和严重出血 (具有生命危险的出血，包括关键部位出血，如颅内出血、腹膜后出血及导致血流动力学不稳定的出血)。

滋扰性出血一般无需停止抗凝，观察即可。轻微出血者建议给予支持治疗，如机械压迫止血或小手术止血。

需要注意，NOAC的半衰期较短，停药12-24小时后凝血功能即可改善。达比加群酯可通过血液透析清除，其他NOAC不适合透析治疗。

对于严重或危及生命的出血，需使用逆转剂即刻逆转OAC的抗凝作用。

依达赛珠单抗是一种单克隆人源化Fab片段，其与达比加群的亲和力是达比加群与凝血酶亲和力的350倍，能够有效结合游离的以及与凝血酶结合的达比加群，从而快速逆转达比加群的抗凝作用，且无内在的促凝和抗凝活性^9,10。

达比加群-依达赛珠单抗复合物可以在数小时内经肾脏清除，因此可以考虑在依达赛珠单抗给药后24小时即重启达比加群治疗¹¹。

依达赛珠单抗已于2018年被中国国家药监局批准，适用于接受达比加群治疗的患者需要快速逆转达比加群抗凝效果的情况：急诊外科手术/紧急操作以及危及生命或无法控制的出血。

Andexanet α是一种改良重组人Ⅹa因子，但不具有Ⅹa因子活性，目前FDA批准其用于逆转危及生命或无法控制的出血的Ⅹa患者，但尚未在我国获批。与依达赛珠单抗不同，Andexanet α需要持续输注以维持逆转¹²。

对于轻微出血患者，有时只需要延迟或者跳过单次剂量即可重启抗凝治疗。对于其他出血，尤其是危及生命的出血事件，需要仔细评估重启抗凝治疗风险和获益。大多数继发性出血 (如创伤后出血)和/或可逆性原因(如由于肿瘤引起的泌尿生殖系统出血)引起的出血，一旦消除了出血原因，即可恢复抗凝治疗¹³。需要提醒的是，当处理OAC相关出血时，应注意调查作为出血原因的隐匿性肿瘤的可能。