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病例提供：鞍钢集团公司总医院 罗超

1.患者病史

孙某，女性，77岁。

主诉：突发嗜睡伴反应力下降9小时。

入院日期：2022-08-31

现病史：患者于9小时前无诱因突发嗜睡伴反应力下降，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无抽搐，就诊我院急诊科，行头部CT检查提示左丘脑出血，以“脑出血”收入脑科病房。发病以来无发热，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，睡眠饮食可，二便正常。

既往史：高血压病史9年，最高180/100 mmHg，规律服用硝苯地平控制片30 mg，血压控制欠佳：血压波动在130~160/90~100 mmHg。房颤、心衰病史9年，具体就诊不详，平素口服美托洛尔47.5 mg控制心律，间断口服华法林3 mg抗凝药物治疗，近1年未检测INR。糖尿病病史9年，应用门冬胰岛素+甘精胰岛素控制血糖，未规律监测血糖。7年前行膝关节置换术。个人史、婚育史及家族史：无殊。

体格检查：生命体征：T：36.6℃ P：74次/分 R：16次/分BP：157/82 mmHg BMI：23.4 kg/m²；神经科专科查体：神志淡漠、问话迟缓，平车推入，双侧瞳孔等大正圆，直径3 mm，对光反射灵敏，四肢肌力4级，肌张力正常，深浅反射正常，病理征阴性。

2.辅助检查

急诊头部CT（2022-08-31）：左侧丘脑出血

3.初步诊断

左侧丘脑出血

完善检查后不除外华法林药物诱发脑出血，急请心内科会诊协助诊治

1.心内科病史补充

老年女性，慢性病程。发作性心悸、气短不适9年，活动时明显，就诊鞍山某医院，诊断“高血压 心房颤动 心脏扩大 心功能Ⅱ~Ⅲ级”服用美托洛尔效果欠佳，间断口服华法林抗凝，此次因突发嗜睡伴反应力下降9小时来诊，无口角歪斜、肢体障碍、大小便失禁等。既往史同前。心内科查体：心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间，心界不大。心率120次/分，律不齐，第一心音强弱不等，未闻及杂音、心包摩擦音。辅助检查：入院心电图示异位心律，房颤伴快速心室率124 bpm.

2.入院心电图

心电图诊断：1.异位心律-心房颤动（快室率）2.st-t异常

3.实验室检查（急查）

血生化：UA 92 umol/L、Glu 7.11 mmol/L、CK-MB 8 U/L、AST 29 U/L、ALT14 U/L、K 4.43 mmol/L；LDL 2.35 mmol/L; TG 3.62 mmol/l；

肌酐52.7 mmol/l；

HbA1c 7.2%；

BNP 476 ng/L；cTnI ：0.03 ng/ml

INR: 4.94，凝血酶原时间：56秒；

血尿便常规、甲功五项未见明显异常。

4.心内科会诊诊断

（1）心律失常-持续性心房颤动；

（2）高血压3级 很高危组；

（3）心功能不全 心功能II-III级（NYHA分级）；

（4）脑出血（活动期）；

（5）2型糖尿病。

5.心内科会诊意见

根据《2020 ESC房颤指南》对于活动性出血管理部分，对口服华法林期间出现严重出血情况建议：

（1）停用华法林口服；

（2）维生素K1 10 mg静脉滴注，12小时后复查；

（3）输注新鲜冰冻血浆1治疗量；

（4）控制血压，降压药物选择：

（5）脑科同意心内科会诊意见，治疗同时加用氨甲环酸静脉滴注止血。

6.治疗前后复查

(1)头部CT（2022-08-31对比2022-09-01）

左侧丘脑区脑出血，较前无变化；脑内多发腔梗及软化灶；

双侧脑白质缺血性改变；老年性脑改变。

（2）入院急查及12小时后复查INR对比：

INR 4.94（2022-08-31 17：08）；

INR 1.64 (2022-09-01 09：22)。

（3）脑科对症治疗1周后情况：遗留左侧肢体活动不灵，左手抖动、持物不稳，左下肢抬起费力。

1.CHA2DS2-VASc评分为6分（心衰+1，高血压+1，年龄+2，糖尿病+1，女性+1）。

2.HAS-BLED评分为4分（未控制的高血压+1，出血史+1，INR不稳定+1，高龄+1），血压控制、INR控制后评分为2分。

3.住院期间超声心动图

LA 45*53*68 mm；IVS 10 mm；LVEDD 42 mm；LVEF 55%；升主动脉 31 mm。

超声提示：双房增大；二尖瓣反流（中度)；三尖瓣反流（中度）；主动脉瓣反流（轻度）肺动脉增宽；房颤心律。

1.根据房颤抗凝和出血评分,再发脑出血（ICH）风险评估，该患者栓塞高风险，同时此次脑出血与患者口服华法林INR控制不佳有关，暂停华法林口服后INR下降，出血评分降低，再发ICH风险可控，建议2~4周后启用抗凝药物。

2.脑科意见：ICH 2周后头部CT/MRI结果回报后，心内科就诊指导抗凝治疗。

3.建议患者考虑左心耳封堵治疗。

4.2~4周后若可启用抗凝的前提下，在符合NOAC条件的，优先选择NOAC替代VKA。

1.再次就诊病史

患者出院后失访，2022-10-21，以“发作性吐词不清7小时，伴右下肢活动不灵1小时”为主诉再次就诊神经科，急诊完善头部CT未见出血，DWI提示多发脑栓塞，急诊行全脑血管造影+动脉取栓术。

2.患者出院情况（2022-11-2出院，住院12天）

（1）出院前专科查体：自主睁眼，问话可示意，言语欠清，双瞳孔等大正圆，直径约2mm，对光反射迟钝，左侧肢体可动，肌力Ⅳ级，右侧肢体可动，肌力II-Ⅲ级。颈软，病理征（-）。

NIHSS 5分；GCS 15分；MRS 1分。

（2）神经科出院医嘱

拜阿司匹林（100 mg qd po）；硫酸氢氯吡格雷（75 mg qd po）。

10天后复查CT无出血，改为利伐沙班（15 mg qd po）。

硝苯地平控释片（30mg qd po）；美托洛尔（47.5mg qd po）。

1.患者第2次脑科出院后，于我科房颤门诊就诊。通过查阅脑科病例获知再发脑出血病情。第2次脑科住院心电图如下图所示:

2022-10-24心电图：（1）异位心律，心房颤动；（2）ST-T异常。

2022-10-28心电图：（1）窦性心律；（2）ST-T异常。

2.房颤门诊复查头部CT(第2次住院与出院后1周对比)

头部CT（2022-10-22）：脑内多发腔隙性脑梗死；老年性脑改变。

头部CT（2022-11-09）：双侧多发腔隙性脑梗死；缺血性脑白质改变；老年性脑改变。

3.修正诊断

（1）心律失常-阵发性心房颤动；

（2）心功能不全（HFpEF）心功能Ⅱ~Ⅲ级（NYHA分级）；

（3）急性脑梗死；

（4）高血压3级 很高危组；

（5）2型糖尿病；

（6）陈旧性脑出血。

4.医嘱调整

利伐沙班（15 mg qd po）；沙库巴曲缬沙坦（100 mg bid po）；

瑞舒伐他汀（10 mg qd po）；美托洛尔缓释片（47.5 mg qd po）；

门冬胰岛素 (8/6/6 U 三餐前皮下注射)；甘精胰岛素（12U 睡前皮下注射）。

5.病例思考

（1）脑出血后应用抗凝药物时间的最佳选择？

（2）脑出血后如果考虑左心耳封堵，选择手术的最佳时间？

（3）再发脑梗死后何时启用抗凝治疗，依据“1-3-6-12原则”制定方案？

（4）现患者可见窦性心律心电图，下一步治疗方案该如何选择？考虑房颤射频消融+左心耳封堵一站式手术？还是单纯房颤射频消融手术治疗？

中南大学湘雅二医院 刘启明教授：

1.口服华法林INR控制在2~3或2~2.5之间，对于口服华法林患者INR的影响因素较多，药物及食物均会影响INR值的变化。结合该患者的病史信息，CHA2DS2-VSC评分6分HAS-BLED评分4分，血压控制不佳，更容易导致出血，用药方面更倾向于用NOAC。当然对于高龄高出血风险的患者，应用NOAC治疗同样需要检测凝血指标。

2.根据指南推荐，对于服用抗凝药物的房颤患者在发生脑出血后4~8周，可以重启抗凝治疗。我们中心建议评估患者出血吸收情况，需等出血完全吸收后再考虑抗凝治疗。脑栓塞发病原因可分为两种，一种是心源性脑栓塞，另一种是脑源性（动脉粥样硬化）脑栓塞。考虑该患者为心源性所致，因此建议优选抗凝治疗，根据患者NIHSS评分尽早启用抗凝治疗。

3.阵发房颤患者合并脑出血/脑栓塞，可以考虑房颤射频消融+左心耳封堵一站式手术治疗，对于术后的抗凝抗板治疗仍要维持2个月，对于无法抗凝的情况，可考虑双联抗血小板治疗。

大连医科大学附属第一医院 刘莹教授：

1.心衰合并房颤的患者，院外管理十分困难，因此对于抗凝药物的选择，我们建议优先选择NOAC，对比VKA安全性更高，对于院外无论是出血还是缺血的风险均有降低。

2.房颤患者与射血分数保留型心衰密切相关，房颤导致左房电重构、结构重构是影响射血分数保留心衰的主要因素之一。ARNIs治疗在抑制心肌纤维化及左房重构方面起到积极作用，同时建议心衰合并糖尿病的患者加用SGLT-2抑制剂。

3.房颤治疗建议首选节律控制。射频消融术可维持窦性心律控制心功能进一步恶化。在患者不接受射频消融手术情况下，也可建议采用电复律治疗。

首都医科大学附属北京安贞医院 马长生教授：

1.跨学科患者综合管理比较重要，多学科的诊断要明确，病史信息要追踪详细，跨学科的合理诊治及多学科的药物选择需更加合理科学。

2.考虑该患者脑出血原因可能分为两种情况。第一，口服华法林未检测INR；第二，院外血压控制未达标。

3.出血后重启抗凝药物时间暂无确切指南，个别RCT研究显示，早期抗凝治疗并没有改善预后的证据。同样，栓塞后启动抗凝药物时间也没有明确规定，因此对于出血/栓塞后的抗凝治疗都趋于保守滞后。

4.现阶段没有证据证明射频消融+左心耳封堵“一站式”手术优于射频消融术+抗凝治疗。保留左心耳收缩功能对心衰患者有利，个人意见建议单纯选择房颤射频消融治疗及抗凝治疗（小剂量达比加群110 mg bid po/艾多沙班30 mg qd po/利伐沙班15 mg qd po）。结合多位专家意见不反对“一站式”手术。