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防、诊、治多环节齐发力，精准管理改善CRC患者预后

2022-03-12作者：赵梦雅资讯

结直肠癌非原创

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赏一轮明月

结直肠癌（CRC）的发病率和死亡率逐年上升，为提高我国结直肠癌诊疗水平，促进结直肠癌领域国内外交流，由复旦大学附属中山医院、复旦大学附属中山医院结直肠癌中心和上海结直肠肿瘤微创工程技术研究中心联合主办的第十七届上海国际大肠癌高峰论坛以线上线下相结合的形式成功举办。众多海内外结直肠癌领域专家齐聚一堂，秉承坚守规范和积极创新的理念，围绕结直肠癌诊治的最前沿话题展开深入讨论。

值此大会召开之际，《中国医学论坛报》特邀中国医学科学院肿瘤医院王锡山教授和复旦大学附属肿瘤医院蔡三军教授分享在CRC诊疗中的经验和见解。本文整理访谈内容如下，供读者交流讨论。

【王锡山教授】

构建立体交叉体系推动结直肠癌防治，多学科诊治模式助力治疗水平提升

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请您介绍一下我国结直肠癌发病率和死亡率是怎样的？在提高结直肠癌的“防诊治体系”的道路上，我们还有哪些可以完善的地方？

王锡山教授：近年来我国CRC发病率和死亡率逐渐上升，而美国则呈现下降趋势。从我国发病率特点看，东部发达地区高于西部、城市高于农村、男性高于女性，这与美国20世纪80年代CRC的流行病学特征相符，因此我们需要借鉴美国在CRC防诊治体系中的经验，尤其是早诊早治方面。由于80%以上的结直肠癌由腺瘤演变而来，如果能在早期通过肠镜发现结肠息肉，尽早进行手术切除可降低CRC发病率；另外，如果能在CRC早期接受治疗，也可降低CRC死亡率，改善患者预后。

我国结直肠癌诊疗事业任重而道远，解决CRC防治问题需要建立立体交叉体系。在国家层面，需提高“防大于治”的意识，将诊疗关口前移，从而提高早期肠癌发现率。在医疗层面，对基层医生进行规范化培训，提高基层诊疗水平，可使更多患者得到规范治疗，对中国结直肠癌防治至关重要。在学科发展层面，通过学术、指南、规范的巡回宣讲及相关政策推动，形成上下联动，更好解决科学防癌治癌问题。对此，中国抗癌协会发起了“防、筛、诊、治、护、管”科普中国行活动。同时，在个人层面，需加强民众对疾病的认识，因为个人健康才是家庭幸福和国家发展的有力保障。

近年来，CRC领域越来越强调MDT模式，您认为MDT团队的建立需要注意哪些方面？

王锡山教授：多学科团队（MDT）本质是一种集体决策方式，而不是治疗方式。通过MDT的方式可以使各个专业领域人员的知识交叉融合，争取实现患者最大治疗获益。由于中国患者基数大，无法实现每位患者都采取MDT的方式，因此建议对疑难、有争议、罕见的病例，通过MDT积极推动提高诊治水平。MDT需要遵从循证医学证据，根据患者疾病类型和分期采取不同的治疗方式。此外，医生也要努力使得自身的知识体系更健全，通过掌握更多知识和循证医学证据，运用医学思维模式进行推理，选择对患者而言的最佳治疗方案。

【蔡三军教授】

局部治疗和全身治疗紧密结合，更精准实现患者获益

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精准医疗时代下，结直肠癌的个体化治疗理念逐渐得到重视。可否请您谈谈，目前基因检测指导下的靶向药物联合治疗处于怎样的地位？您是否会考虑外科手术和“精准靶向药物”相结合的治疗方法？

蔡三军教授：通过基因检测指导靶向治疗，可以更好地预测治疗疗效。如KRAS基因突变可以指导靶向治疗选择、微卫星不稳定（MSI）状态可以辅助免疫治疗选择，但目前也有一些药物没有明确的靶标，期待未来更多靶基因的发现能为治疗提供更加全面有效的参考。

在外科治疗中，手术联合靶向治疗、免疫治疗都是未来发展的方向，其中最典型的当属转化治疗。如结直肠癌肝转移，潜在可切除患者可通过靶向治疗联合化疗使肿瘤缩小后进行手术切除，5年生存率可达40%~60%；进展期结直肠癌也可通过靶向联合化疗缩小肿瘤，提高生存机会。通过多种治疗方式的密切结合，为部分原本无法切除患者带来手机机会、为可切除患者带来更好的手术切除效果，甚至有些患者在靶向、放化疗等治疗后实现完全缓解，无需手术治疗。所以，未来可通过手术及多种治疗方式的有机结合，在基因检测的辅助之下实现更精准的个体化治疗，为患者带来最佳获益。

近年来，CRC领域越来越强调MDT概念，您认为MDT团队的建立需要注意哪些方面？

蔡三军教授：20多年前MDT就已经肿瘤领域热点的诊疗模式，走进中国也有15余年。随着放疗、内镜治疗、影像学等学科的快速发展，国内结直肠癌领域在2005年前后就有很多中心纷纷建立自己的MDT团队。MDT模式可把多种治疗方案有机结合在一起，通过专家讨论为患者选择最适合的治疗，得到最佳获益，可避免因单一学科治疗方式有限而延误手术时机或过度化疗等情况的出现，减少患者不必要的经济负担。

就MDT的建设而言，需要医院领导的支持、有名望的首席专家牵头以及各个学科积极的配合。通过MDT模式，一方面可以从临床出发，讨论得出患者最佳处理方式；另外也可对最新国内外学术、文献、指南进展进行分享，大家讨论后发现问题、提出问题、解决问题，这是培养教育年轻医生很好的途径，帮助大家共同成长。

今年的ASCO大会上，有一项关于HAIC联合瑞戈非尼治疗结直肠癌肝转移的研究，对这类患者的治疗带来了新的启示。您如何看待这种“局部+药物”的联合治疗方式？

蔡三军教授：早在十几年前国内外已达成基本共识，全身治疗可能对于某一局部组织药物浓度不足，进行全身治疗的晚期患者，如果在正确的时间结合一些局部治疗，可使患者获得更好的治疗结果。瑞戈非尼联合局部治疗符合近些年来肿瘤治疗的发展趋势。

局部治疗方式如手术治疗可直接切除肿瘤组织，放疗、肝动脉灌注化疗（HAIC）等在肝脏局部药物浓度显著高于全身治疗药物，对局部肿瘤具有更强的杀伤效应。目前对于晚期肿瘤患者，在选择合适全身治疗的基础上联合精选的局部治疗，局部治疗损伤更小、花费更少，可实现小区域内肿瘤的消除，对患者获益更好。因此目前全身治疗结合局部治疗在晚期肿瘤患者治疗中占据至关重要的地位。

瑞戈非尼的应用价值已获得各大临床指南的认可和推荐，未来可通过更多临床研究，对合理联合局部治疗方式以及个性化治疗等进行全面的探索，产生新的理念和方法，获得更多证据支持，借助指南和规范以进一步促进临床的合理应用。相信未来瑞戈非尼将会在晚期肿瘤中发挥更大作用和价值。

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