Stroke & Vascular Neurology（SVN）新近上线文章“Efficacy and safety of bridging thrombolysis initiated before transfer in a drip-and-ship stroke service”，由德国Heidelberg University Hospital神经科Jan Christoph Purrucker及其团队成员共同参与完成。作者团队回顾分析了从队列数据库中选取的2017～2020年转运至Heidelberg University Hospital综合卒中单元进行动脉取栓的伴有大血管闭塞（LVO）的急性缺血性卒中患者，探讨转运前桥接治疗的安全性和有效性。

本研究共纳入714例急性大血管闭塞（LVO）性缺血性卒中患者，根据是否在转运前行桥接治疗（BT）分为BT组（394例）和no-BT组（320例）。在这714例患者中，BT组未经血管内治疗而再通的患者（n=46, 11.7%）明显高于no-BT组（n=4, 1.3%, p<0.0001）。BT组患者3个月后的预后明显优于no-BT组。在安全性上，BT组和no-BT组无明显统计学差异。

二、研究背景及意义

卒中是我国第一大致死性疾病，特别是伴有大动脉闭塞的急性缺血性卒中，其高致死率和致残率给我国造成了巨大的经济损失。发病早期尽早开通闭塞血管对降低致死率和致残率十分重要。因此，再灌注治疗（静脉溶栓和机械取栓）应运而生。2015年机械取栓五大前瞻性随机对照研究取得了阳性结果，美国AHA/ASA指南推荐发病4.5小时内的前循环大动脉闭塞性缺血性卒中患者首选静脉溶栓桥接机械取栓治疗，以尽快达到血管再通，改善患者功能结局。

然而，静脉溶栓可能会延长患者发病至股动脉穿刺时间，并会增加出血转化和栓子逃逸风险，不利于改善患者功能结局。因此，再灌注治疗领域近年来开始探讨跨过静脉溶栓进行直接取栓。近期发表的3项随机对照临床试验中有2项表明，就大动脉闭塞性缺血性卒中患者的功能结局而言，单纯血管内治疗（机械取栓）并不劣于桥接取栓治疗。

然而近期一项涵盖30项研究的荟萃分析显示桥接治疗患者较直接取栓患者在90天时功能独立性更高，死亡率更低，无安全性问题。这一结果与之前的荟萃分析一致。那么，对于不具备血管内治疗条件的初级卒中中心来说，在转运LVO患者至高级卒中中心前，是应遵循非劣性原则抓紧时间直接转运，还是根据荟萃分析结果，对于符合静脉溶栓指证的患者进行静脉溶栓后再转运呢？针对这一问题，作者团队回顾分析了从队列数据库中选取的2017～2020年转运至Heidelberg University Hospital综合卒中单元进行动脉取栓的急性大血管闭塞性缺血性卒中患者，探讨转运前桥接治疗的安全性和有效性。

三、研究内容与结果

1. 研究人群

研究对2017～2020年转运至Heidelberg University Hospital综合卒中单元进行动脉取栓的急性大血管闭塞（LVO）性缺血性卒中患者进行了回顾性分析，共纳入714例急性大血管闭塞性缺血性卒中患者，所有纳入患者在初级卒中中心通过CT及MRI明确前、后循环是否存在LVO（本研究纳入的是前循环LVO患者），所有的诊断和治疗决策由治疗医生根据详细的当地标准操作程序来决定。依据是否在转运前行BT分为BT组（394例）和no-BT组（320例）。

2. 研究基线

3. 研究结果

在这714例患者中，BT组未经血管内治疗而再通的患者（n=46, 11.7%）明显高于no-BT组（n=4, 1.3%, p<0.0001）。BT组患者3个月后的预后明显优于no-BT组。在安全性上，BT组和no-BT组无明显统计学差异。BT组中7/394（1.8%）患者发生致命性颅内出血，no-BT组中4/320（1.3%）患者发生致命性颅内出血（p=0.565）。总体死亡率无差异（25.4% vs. 26.1%, p=0.858）。

四、研究带来的临床启示

具备血管内治疗条件的高级卒中中心的分布相对较少，相比之下，初级卒中中心分布更为广泛。目前现有的研究并未证实对于LVO患者院前转运的最优选择，因此LVO患者的就诊地点的选择是随机的。

本研究显示早期静脉溶栓的LVO患者在血管内治疗前实现血管再通是未溶栓患者的10倍以上，有些静脉溶栓患者甚至不需要进一步的血管内治疗。如果盲目遵循非劣性原则，将LVO患者直接转运，那么初级卒中中心也就失去了存在的意义。针对直接取栓的研究目的并不在于取代静脉溶栓，而是为一线医生提供更丰富，更加个体化的选择。能否跨越静脉溶栓直接取栓是目前再灌注领域研究的热点，还有待进一步研究证实。

本研究中未能选择桥接治疗的患者的原因大多为超时间窗或口服抗凝药物。目前口服抗凝药物依然是静脉溶栓的一大障碍。研究显示，超出4.5小时时间窗的患者仍有存在半暗带的可能，多模式影像技术的开展有助于扩大时间窗，为患者提供更多静脉溶栓机会，实现再灌注。

五、总结