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脑卒中合并溶栓相关脑出血：机械取栓成功治疗

2021-12-18作者：论坛报沐雨经验

脑血管病非原创

作者：郑州市中心医院卒中中心李琳刘喜灿卜淑芳

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背景:静脉溶栓和机械取栓是治疗伴有大血管闭塞的急性缺血性卒中（AIS）患者的标准治疗方法。脑出血是静脉溶栓的主要并发症，然而，机械取栓对溶栓相关脑出血患者的有效性和安全性尚无相关数据。随着越来越多的患者采用逐级转运模式（drip-and-ship paradigm）治疗，这种组合有望变得更加频繁。

病例汇报：一位75岁男性患者，因急性构音障碍、左上肢和面部瘫痪而被送入急诊科（NIHSS 7）。急诊CT未见梗死灶或脑出血(ICH)，增强CTA显示右侧大脑中动脉(MCA) M1段闭塞。排除禁忌证后，启动重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）70mg静脉溶栓。患者被转移到我中心(德国波恩大学医院神经内科)行机械取栓术(MT) 。然而到我院复查CT仍未发现梗死灶，左顶叶、颞叶和额叶分别发现18x10mm,5x4mm,和7x5mm非症状性脑出血灶。右侧MCA持续闭塞和神经功能缺损(NIHSS 7)仍然存在，提示需要MT，患者被转移到血管造影手术室。手术在全麻下进行，右股总动脉置入8-F鞘。将5-F Sofia导管置于右侧颈内动脉，并使用Solitaire支架回收装置(Medtronic, Ireland) 进行MT，MCA灌注完全恢复(TICIs 3) 。进一步检查发现患者有阵发性房颤、高血压和高胆固醇血症。该患者已出院，无任何神经功能缺损症状(改良Rankin评分, mRS 0) 。后续MRI显示皮层微出血,符合改良波士顿标准所定义的可能脑淀粉样血管病（probable CAA）。图1。

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(A)急性左侧偏瘫患者的初始CT扫描。(B)静脉溶栓后转移至我中心复查CT，图示左大脑半球颅内出血。(C)增强CTA显示右侧大脑中动脉M1段闭塞，行血栓切除术。(D) 5周后MRI T2加权梯度回波序列显示微出血和残余出血。

讨论：最近的随机临床试验和当前的指南建议，伴有前循环闭塞的脑卒中患者应该接受静脉溶栓和MT治疗。大多数医院没有现场MT设施，溶栓后患者需要进行二次转移，这被称为逐级转运模式。到达指定医院后，经常在MT前复查头颅影像以明确梗死进展程度或脑出血。脑出血是静脉溶栓的主要并发症，约占10.6%，可发生在闭塞动脉流域内部和外部。采用逐级转运模式治疗的患者比例的增加，不可避免地导致二次转诊后检测到的ICH患者数量增加。然而，在MT随机试验中，脑出血是一个排除标准，没有关于脑出血患者行MT治疗的有效性和安全性的数据。我们的病例首次汇报了一个AIS患者，合并不同血管流域静脉溶栓相关脑出血，并成功进行MT治疗。然而，尽管有这一令人鼓舞的病例报告，仍需要进一步的研究来评估MT在脑卒中溶栓相关脑出血患者中的安全性和有效性。

来源：郑州市中心医院卒中中心

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