肺癌患者在疾病发展过程的各个阶段，均可能因某种原因转化为重症肺癌患者。导致肺癌患者PS评分升高或发展成重症肺癌的常见原因分为三个方面。

（1）肺癌疾病本身进展所致，包括肿瘤可引起大量心包、胸腔积液，大气道阻塞及脑转移危象等。

（2）合并各种急、慢性合并症，如慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性发作，间质性肺病，心力衰竭等。大多数肺癌患者至少伴有一种以上的合并症，伴有合并症的肺癌患者，其生存率明显低于没有合并症的患者。在肺癌患者合并COPD时，把COPD控制在稳定期，积极减少急性加重风险，是患者抗肿瘤治疗的基础。

（3）各种与治疗相关的不良事件，如手术并发症、放射损伤、化疗诱导的骨髓抑制所致严重感染，酪氨酸激酶抑制剂（TKI）相关间质性肺炎和免疫治疗相关的不良反应。特别是进入了靶向治疗和免疫治疗时代后，患者从治疗中获益、延长总生存的同时，合并症急性加重的概率和药物不良事件发生率也随之升高，并发症的急性加重以及药物不良事件的发生都具有明显的突发性和可逆性的特点。在治疗过程中，需要密切监测疾病的动态变化过程，及时发现和干预合并症、并发症的急性加重和药物不良事件，对患者处在重症可逆阶段时实现重症逆转，随后仍可继续抗肿瘤治疗，延长生存，将“癌肺同治”的理念贯穿重症肺癌治疗的始终。

表皮生长因子受体（EGFR）突变阳性患者出现耐药后，二次组织活检对于耐药原因分析及后续治疗方案的选择具有重要意义，基于二次活检的动态精准检测对于重症肺癌患者具有局限性。相比于普通肺癌患者，重症肺癌患者多需要在呼吸支持下进行活检取得病理组织，以尽可能获得安全有效的抗肿瘤治疗方案。当重症肺癌患者无法获得二次活检组织标本时，可考虑体液标本（包括血液、胸腔积液、脑脊液等）进行液体活检指导后续精准治疗。

重症肺癌患者PS评分可逆的关键，就在于积极治疗导致评分不佳的病因。患者PS恶化的病因分析也需要动态的精准检测，当动态影像学分析及无创检查难以鉴别疾病恶化的病因时，需要重症呼吸支持下侵入性操作获取精准的病原学检测或病理活检，以鉴别感染或非感染（包括肿瘤进展、肺水肿、肺损伤等）的病因，为改善重症肺癌PS评分提供精准治疗方案。

重症肺癌患者的重症状态体现在PS评分的升高，导致无法进行抗肿瘤治疗，但PS评分有“可逆性”和“波动性”，例如合并浆膜腔积液的患者经初始治疗或者合并大气道阻塞的患者经局部治疗能明显改善PS评分。根据PS评分可动态评估肿瘤治疗的升降级策略，对于PS评分较差的患者，重要的是确定病因并积极管理所有并发症。首先可以采用低毒性、高疗效抗肿瘤方案，一旦PS评分降低，可以调整抗肿瘤方案。对于PS评分＞2分的非小细胞肺癌患者应用化疗的临床证据很少，回顾性研究表明，与最佳支持治疗相比，化疗显著延长了PS评分为3分或4分的小细胞肺癌患者的生存期。相比单药，含铂双药方案可实现更佳生存获益，但同时也增加了药物副作用发生率。靶向治疗方面，对于PS评分≥2分的EGFR或ALK突变阳性患者，EGFR-TKI或ALK-TKI单药治疗仍然是首选方案。抗血管生成抑制剂方面，没有特定的PS评分要求，可作为PS评分较差患者的过渡方案，在PS评分改善后可启动新的治疗方案。

提升重症肺癌患者抗肿瘤治疗安全性的合理策略包括：① 优选相对低毒组合：优选低毒化疗组合和减少组合方案药物种类；② 优化既有化疗方案：调整给药剂量、频次；③ 无化疗药物方案：免疫检查点抑制剂双药模式或免疫检查点抑制剂联合抗血管生成抑制剂。根据PS评分选择抗肿瘤药物的升级和降级，灵活运用联合治疗以提高疗效和减少毒性，以及多学科参与，个体化综合治疗逆转重症病情。

重症肺癌患者大多存在肺功能异常，易发生低氧血症甚至呼吸衰竭。导致呼吸衰竭的主要病因包括：肺部感染，肺水肿，抗肿瘤治疗（放疗、靶向治疗、免疫治疗等）导致的肺损伤，基础疾病（如COPD和间质性肺炎）加重，肿瘤相关并发症（肺栓塞、气道阻塞、胸腔积液、心包积液等），以及肺癌术后因肺损伤、感染或肺不张等因素导致严重呼吸衰竭或急性呼吸窘迫综合征的发生。重症肺癌患者需要密切监测氧合情况，及时判断患者有无呼吸衰竭，根据患者呼吸衰竭病因及严重程度评估无创和有创通气时机。肺癌治疗有效或疗效评估为稳定情况下，预计通过有效治疗能逆转呼吸衰竭病因，改善PS评分，且有创机械通气不能有效改善患者呼吸衰竭时，可考虑在重症肺癌患者中应用体外膜肺氧合（ECMO）生命支持。对于因肺癌本身进展导致的严重呼吸衰竭，如患者仍有可能因呼吸衰竭改善后获得有效的抗肿瘤治疗方案，权衡利弊后可考虑ECMO支持下行抗肿瘤治疗。对晚期广泛转移、无有效抗肿瘤方案的重症肺癌患者，ECMO可能仅能够短时间维持终末期患者生命，无法逆转病情，须与家属充分沟通治疗目标。

此外，对心脏、肝脏、肾脏等重要器官功能障碍可以分别评估使用主动脉内球囊反搏、肝脏替代治疗、肾脏替代治疗等生命支持治疗。

重症肺癌的临床管理策略需以“改善PS评分”为核心，整合癌肺同治理念、动态PS评分分析、动态精准检测指导的个体化治疗及多器官功能支持。根据PS评分选择抗肿瘤药物的升级和降级，灵活运用联合治疗以提高疗效和减少毒性，通过多学科优化治疗决策以及个体化综合治疗，最终实现重症患者生存获益。

杨威 副教授

中南大学湘雅医院

呼吸与危重症医学科 副主任医师 

中华医学会呼吸病学分会重症学组青年委员

湖南省防痨协会呼吸重症专委会副主任委员

美国约翰霍普金斯大学医学院访问学者

主持国家自然科学青年基金、湖南省自然科学青年基金项目