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虚弱老年房颤患者，是否应该将华法林转换为新型口服抗凝药？

2023-09-30作者：论坛报木易资讯

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作者：浙江省人民医院唐俊郑建雷

卒中预防是房颤(AF)管理的基石。在这种情况下，患者可以选择维生素K拮抗剂(VKA)或非维生素K拮抗剂口服抗凝剂(NOAC)抗凝。研究显示，在新诊断的非虚弱房颤患者中，NOAC优于VKA，与VKA相比，NOAC治疗与较低的出血风险相关,而预防卒中方面疗效相似。

然而，仍有大量老年房颤患者在接受VKA治疗，约占所有房颤患者的30%~40%。其中许多患者患有衰弱综合征，这是一种累积共病和多重用药的临床疾病，其定义为生物学上高度脆弱、依赖他人和抵抗压力源的能力降低。这些衰弱的AF患者目前正在接受VKAs治疗，主要由家庭医学专科医师、心脏病医师或内科医师在其居住的社区附近的门诊机构进行管理。目前，尚不确定所观察到的AF患者中NOAC优于VKA的优势是否也适用于虚弱的AF患者，并且这些使用VKA的AF患者是否应该切换到NOAC。

近期，Circulation上发布了FRAIL-AF研究结果，这是一项随机多中心开放标签临床试验，研究对象是虚弱的老年AF患者。有虚弱 [年龄≥75岁，格罗宁根衰弱指数(Groningen frail Indicator, GFI)评分≥3分]的老年房颤患者被随机分组，从INR指导的VKA治疗转换为NOAC或继续VKA治疗。排除肾小球滤过率<30 mL/(min·1.73 m²)或有瓣膜性房颤的患者。随访12个月。主要结局是发生主要出血并发症或临床相关的非主要出血并发症，以先出现者为准。次要结局包括血栓栓塞事件。

在2018年1月至2022年6月期间，共有2621例患者接受了筛选，以确定是否符合纳入标准。这些患者中的大多数被认为非虚弱，因此未被纳入研究。1330例患者被随机分组(平均年龄83岁，GFI中位数为4)。在随机分组后， 6例切换到NOAC组的患者和1例继续使用VKA组的患者因排除标准被排除，因此意向治疗人群中有662例患者从VKA转用NOAC, 661例患者继续使用VKA。见图1。

共发生163起主要结局事件(干预组101起，对照组62起)后，根据预设的无效分析，本试验因无效而终止。主要结局的HR为1.69(95%CI 1.23 ~ 2.32)。见表1。

每个治疗组出血部位的位置不同，干预组与对照组相比，观察到更多的胃肠道和泌尿生殖器出血;17例(2.6%)对4例(0.6%)胃肠道出血，20例(3.0%)对11例(1.7%)泌尿生殖器出血。切换到NOAC的患者中有7例(1.1%)出现出血性卒中，而继续使用VKA的患者中有6例(0.9%)出现出血性卒中。见图3。干预组与对照组相比，全因血栓栓塞事件的发生率相似,血栓栓塞事件的HR为1.26 (95%CI 0.60~2.61)。

结论：在患有非瓣膜性心房颤动的虚弱老年患者中,与继续维生素K拮抗剂（VKA）治疗相比，将INR指导的VKA治疗转换为非维生素K口服抗凝剂（NOAC）与更多的出血并发症相关，而血栓栓塞并发症无减少。

评述

虚弱老年房颤患者使用VKA而非NOACs的比例高，部分原因是缺乏令人信服的试验证据证明NOACs在老年衰弱房颤患者中的优越性。在FRAIL-AF试验之前，关于衰老和虚弱对NOAC或VKA治疗的房颤患者临床结果影响的试验证据仅限于来自关键的四项NOAC试验的个体或汇总数据的亚组分析。然而，这些患者在四项NOAC试验中代表性不足。FRAIL-AF试验将证据扩展到最脆弱,且不断增加的人群，而这一人群此前在临床试验中基本上被排除，结果表明，与继续VKA治疗相比，从VKA治疗切换到NOAC治疗时，观察到更多的主要和(或)临床相关的非主要出血并发症。尽管两个治疗组的血栓栓塞事件的风险都很低，但NOACs患者出血风险的增加并没有被血栓栓塞事件的减少所抵消。因此，在没有明确适应证的情况下，对于身体虚弱的老年房颤患者，不应考虑从VKA治疗转向NOAC治疗。

来源：心在浙里

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