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TAVR患者的冠状动脉疾病管理(二)之冠脉血运重建(PCI)

2023-03-24作者:论坛报木易论著
非原创

作者:湖州市中心医院 程震锋


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这一部分需要回答以下这些问题:是否应该对每个患有严重稳定性冠状动脉疾病(CAD)的主动脉瓣狭窄(AS)患者进行PCI?应该在TAVR之前、期间还是之后进行?生理学指导的PCI在AS中的作用是什么?我们是否应该始终以完全血运重建为目标?


要不要做PCI?

有一项观察性研究的荟萃分析纳入了超过5000例患者,比较了既往有PCI与没有PCI的稳定型CAD 患者。结果显示,TAVR前常规PCI对30天主要不良心血管事件(MACE:死亡、心肌梗死、卒中、急性肾损伤)或1年死亡率没有获益。ACTIVATION (非劣效设计)是唯一一项在严重症状性AS伴显著CAD患者中比较PCI与非PCI策略的随机研究。在这项研究中,PCI组的全因死亡和再住院的主要复合终点发生率为41.5%,非PCI组为44.0%(未达到非劣效性要求),PCI组有更高的出血发生率。但ACTIVATION研究存在一些缺陷,例如该研究在主要终点方面的功效不足,纳入的稳定CAD患者中69%完全没有症状且超过三分之二的患者是冠脉单支病变。


在Evolut低风险研究中,PCI+TAVR的CAD患者比接受SAVR(外科换瓣)+ CABG的患者少,2年死亡率、致残性卒中或心肌梗死相似。


对心绞痛患者进行PCI常基于临床表现。然而,AS也可以导致心绞痛,和CAD鉴别具有挑战性。冠状动脉狭窄的部位对于选择哪些患者应该接受PCI 也很重要。在法国TAVR国家注册研究 (FRANCE 2)中,只有前降支(LAD)的显著病变与3年死亡率增加相关(风险比为1.42) 。然而,所有这些方法都需要在未来的大规模随机试验中得到验证。截至今天,根据ESC/EACTS心肌血运重建临床实践指南,接受TAVR治疗且近端冠状动脉直径狭窄>70% 的患者应考虑PCI(Ⅱa类推荐,C级证据) 。


本共识建议的接受TAVR患者的经皮冠脉血运重建方法是根据现有文献制定的,这些文献主要针对75岁以上的患者。然而,关于TAVR患者冠脉血运重建指南的建议在<75岁和>75岁的患者中没有差异。所以心脏团队在选择TAVR时应权衡CAD的存在以及患者的预期寿命,旨在保留未来的冠状动脉通路和重复TAVR的可能性。


值得注意的是,指南和手术共识指出,在接受SAVR的患者中,应该对近端显著CAD进行血运重建(C级证据)。为了避免重复胸骨切开,通常进行更广泛的血运重建。然而,SAVR+CABG的死亡风险高于单独SAVR。而且在这方面也缺乏关于血运重建适应证和完整、明确建议的有力证据。


何时做PCI ?

接受TAVR的患者何时(TAVR前、同时、TAVI 后)进行PCI最佳仍未确定,现有证据仅基于回顾性登记数据。每种策略都有其优点和缺点(表1)。


TAVR后再进入冠脉会带来困难,这是建议在TAVR前进行PCI的一个原因。这一策略得到了一项研究的支持,在接受某厂家人工瓣膜植入的患者中,有17.9%的患者就不能进入冠状动脉了。因此PCI 大多在人工瓣膜植入之前进行——术前择期或手术时。据美国全国22344例患者的样本,如果在住院同期进行TAVR和PCI,院内死亡率会更高(10.7%vs4.6%;P<0.001)。然而,无法区分这两种手术是分期进行还是同时进行,也无法区分 PCI 是否择期或因TAVR期间或之后的缺血并发症而紧急实施。


SURTAVI研究的一项子研究显示,与同时接受PCI的患者相比,择期PCI的患者全因死亡率和卒中发生率相似,但急性肾损伤发生率较低。对5项观察性报告(纳入1634例患者)进行的荟萃分析表明,与单纯TAVR相比,同时进行TAVR和PCI手术的患者30天和1年死亡率相似。 最近,Ochiai等人报告了一项对258例在TAVI前(n=143)、同时TAVI(n=77)或TAVI后(n=38)接受择期PCI的患者进行为期2年随访的单中心经验, 并没有发现临床预后间存在差异。


TAVR后尤其是植入具有瓣环上叶人工瓣膜,导管进入冠脉开口更具挑战。在一组41例植入球囊扩张瓣并在TAVR前后接受血管造影/PCI的患者中,选择性冠脉插管的成功率或任何手术变量(即持续时间或造影剂量)没有差异。


Zivelonghi等人在TAVR后对66例患者中的65例成功进行了冠脉造影(25例自扩张瓣膜位于瓣环上位置,41例球囊扩张瓣膜位于瓣环内);只有一名 Evolut R 瓣高位植入的患者,只有一根冠脉导管无法进入。Blumenstein等人报告说,所有接受球囊扩张瓣膜的患者均可以成功进入冠脉开口,但在15例植入瓣环上自扩张瓣膜的患者中只有3例能重入冠脉。


因此,对计划进行TAVI的患者进行PCI的决策应基于患者特征,包括是否存在心绞痛、CAD严重程度、病变位置和复杂性以及植入人工瓣膜的类型。目前证据有限,但总的来说,不支持在无症状病变中在TAVR前常规进行PCI。如果要做,最好在TAVR前进行单独的择期手术。


正在进行的TAVI PCI研究纳入了900例患者,在植入SAPIEN 3瓣膜前后1~45天以1:1的比例将患者随机分配至FFR指导的PCI。这项研究还将告知目前对主动脉瓣狭窄患者冠脉临界病变进行侵入性冠脉生理学评估的价值,还安排了在TAVR后接受PCI组进行第二次iFR检测。


表1 接受TAVR患者不同PCI时机的优缺点。


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血管造影指导与生理学指导 PCI


在3例18主动脉瓣狭窄患者的倾向评分匹配分析中比较了单纯血管造影与生理学指导的血运重建术。FFR后,病变血管的数量下降(从 1.85±0.97到1.48±1.00;P<0.01),显著低于单纯血管造影指导组(1.48±1.00 vs 1.80±0.97;P<0.01),5年的MACE无显著差异。


还有几项研究在进行中:1)FAITAVI研究,根据血管造影指导与生理学指导(即FFR/iFR)策略将严重主动脉瓣狭窄合并CAD的患者随机分配至 PCI 心肌血运重建并评估24个月时MACE、出血和靶病变失败的发生率。2)TCW研究,这是一项针对主动脉瓣狭窄合并冠脉多支病变患者的前瞻性、随机、对照、开放标签、多中心、国际、非劣效性研究。以1:1的方式将患者随机分配至TAVR和FFR指导的PCI(研究组)和CABG + SAVR(对照组)。


要不要完全血运重建?


目前,尚无比较接受TAVR的稳定型CAD患者完全血运重建与不完全血运重建的随机研究。因此,无法提出任何建议。建议以基于心脏团队的方式为 TAVR 患者做出最合适的血运重建决策。


TAVR 患者 PCI 后抗栓治疗

最近的数据表明,与双重抗栓[双重抗血小板疗法 (DAPT)或一个抗血小板药物+口服抗凝药]相比,TAVR术后单抗[单一抗血小板药物(SAPT) 或口服抗凝疗法(OAC)]与更好的临床预后相关。 因此,TAVR 后的标准治疗是阿司匹林,而有OAC指征的患者是单个口服抗凝药。然而,治疗也应根据患者的具体情况进行调整,例如合并CAD,尤其是近期进行过PCI,应根据现有的针对近期急性冠脉综合征和/或 PCI 患者的临床实践指南行DAPT。应权衡减少缺血事件的益处和出血的风险,因为TAVR患者通常是出血高风险的患者,包括年龄>75 岁。根据这些指南,对于高出血风险且无OAC指征的患者,DAPT 3个月后应进行 SAPT。当需要长期使用OAC时,1周三联抗栓后改为OAC+SAPT 6个月。在出血风险高或极高的患者,应避免三联抗栓,SAPT+OAC 可在1~3个月后停用,然后单独使用OAC 。


共识点

1) 仅对血管近段严重狭窄的 CAD 患者(即冠状动脉直径狭窄>70%,左主干>50%)在TAVR前行 PCI,特别急性冠脉综合征、有心绞痛症状或次全闭病变(即直径狭窄>90% )的患者。


2) TAVR患者的PCI时机应基于临床表现、患者的解剖特征和冠脉病变的复杂程度。


3) 如果在TAVR后计划进行 PCI,则人工瓣膜的选择和植入技术(即合缝对齐)应考虑到术后便于进入冠状动脉行PCI。


来源:震锋晨读



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