今日病例|肺弥漫性病变为哪般（上）？

诊断思路

患者胸部CT显示主要病变为结节，影像学对于术语“结节”用于描述圆形的肺部致密影，边缘清楚或模糊，直径不超过3 cm。其中肺内多发结节的分布（相对于次级肺小叶的分布）对于疾病的鉴别诊断有重要意义。

划重点：根据CT扫描结果，首先依据胸膜或裂周有无结节分为两大类：胸膜或裂周有结节与胸膜或裂周无结节。胸膜或裂周有结节者则进一步观察结节成簇地沿胸膜下或支气管血管束分布为淋巴管周围分布的结节（图2）；而弥漫性非簇状分布，为随机分布结节（图3）。胸膜或裂周无结节则为小叶中心分布的结节，这些结节通常分为下列两大类：树芽征（图4）；无定形的磨玻璃样结节影（图5）。

根据这样结节的分布进行分类，我们可以缩小鉴别的范围，也便于我们更深入了解病变的解剖位置。其中淋巴管周围分布结节常见于结节病、癌性淋巴管炎、硅肺/尘肺等；随机分布结节常见于粟粒性感染、血源性转移瘤；小叶中心性分布结节伴树芽征常见于细支气管病变伴感染（TB、NTM）、泛细支气管炎、囊性纤维化等，无伴树芽征则常见于过敏性肺炎、呼吸性细支气管炎等。

回归正题，我们这例患者的双肺弥漫小结节属于哪一类呢？根据患者肺CT胸膜及裂周没有明显的结节，似乎为小叶中心性结节，但仔细观察结节沿着支气管血管束分布，且结节的边界很清楚，并非典型的树芽征或者模糊的小叶中心性结节，又兼具有淋巴管周围分布的特点。因此理论归理论，临床实际的“水很深”，影像的多变性让人琢磨不透，以至于本例影像学的解读也变得“仁者见仁智者见智”，有的考虑“结节病或者尘肺”（淋巴管周围分布），有的考虑“弥漫性泛细支气管炎”（小叶中心性分布）。结合患者无明确粉尘接触史，不支持尘肺；患者结节以下肺分布为主，胸膜及叶间裂无受累，纵隔及肺门淋巴结无肿大，不支持结节病；患者无反复咳嗽、咳脓痰及呼吸困难，无鼻窦炎临床表现，肺功能正常，不支持弥漫性泛细支气管炎。

因此，以上所列疾病都不支持，还是需要积极寻找病理明确，一锤定音。

患者2018年曾行气管镜常规活检病理未见特异改变，此次入院如何选择有创活检手段来明确肺部阴影呢？经支气管镜冷冻肺活检抑或胸腔镜下外科肺活检，孰优孰劣？目前有很多研究比较两种活检方式在ILD中的诊断效率，Romagnoli等的研究发现TBLC与SLB两种活检方式的肺组织诊断一致率仅22%；而以Troy等人在多中心前瞻性自身对照研究（COLDICE研究）中发现TBLC与SLB取材的肺组织诊断一致率达70.8%，两种活检方式的MDD一致率达76.9%。本单位前期研究发现SLB在总体ILD中的诊断效率优于TBLC，尤以未分类性特发性间质性肺炎（UIIP）为主，而两者在自身免疫特征的间质性肺炎（IPAF）中诊断效率无明显差异。结合本例患者的影像特点及血清学检查，考虑未分类的特发性间质性肺炎，加上患者中年，肺功能状态良好，因此直接选择胸腔镜下肺活检明确诊断，取材的部位选择见图6。

图  6

患者于2021年7月28日行VATS左下肺楔形切除术，术后病理回报：（左下肺组织）送检肺组织可见较多散在骨化灶，骨组织内有脂肪髓。骨化灶周边纤维组织增生，玻璃样变。无骨化区域的肺组织无明显纤维化及炎细胞浸润，肺泡腔内见一些含色素的组织细胞，部分肺泡间隔断裂，疱性肺气肿（见图7）。

图 7

最终诊断：弥漫性肺骨化症（DPO）。

文献复习

肺骨化症异常罕见，因肺组织内出现异位的成熟骨组织而得名，首次被报道是在1864年，目前国内外报道病例不多，尚缺乏准确的流行病学资料。DPO的病因尚未完全明确，可特发或继发于各种肺疾病、心脏病或心肺外疾病，可能与肺组织慢性炎症、肺间质性纤维化、反复肺损伤、慢性心功能不全、慢性肾功能不全及抗肿瘤药物有关。部分病例不能明确病因，称为特发性DPO。

DPO可见于任何年龄。尸检结果以老年男性多见，平均年龄为72岁，男女比例为7.5：1，生前确诊者以中青年男性为主，平均年龄48岁。DPO缺乏典型临床症状，大多数患者临床上常无任何特殊早期症状，常在查体中发现。在生前确诊病例中自发性气胸可为首发症状，这可能是由于肺内骨化组织刺破胸膜导致自发性气胸而出现症状。

病理上主要分为结节型和树枝型 ，两者最主要的区别是后者骨化灶内可见脂肪或骨髓，前者则不含。结节型DPO多发生于二尖瓣狭窄、慢性心功能不全及慢性肺静脉高压患者；而树枝型DPO主要与肺的慢性炎症 、间质纤维化和反复的肺组织损伤有关，已知病因有特发性肺纤维化、囊性纤维化、肺组织胞浆菌病、慢性肺脓肿、急性呼吸窘迫综合征、COPD、尘肺、石棉肺、重金属暴露、糖尿病、慢性肾功能不全及抗肿瘤药物的应用等。而本例患者追问病史均无明确的环境暴露史及慢性心肺基础病史，考虑特发性树枝型肺骨化症。

在影像学方面，结节型 DPO的主要 CT表现为直径 1～5mm的高密度结节影，可部分融合或呈分叶状，部分可有钙化，容易与陈旧性肺结核、慢性肾功能不全时肺内转移性钙化 、慢性肉芽肿及感染性疾病愈合期的表现混淆。树枝型DPO胸部CT主要表现为分枝良好的线性非透亮区，在部分文献中形容为“珊瑚礁状”表现 ，容易与肺间质纤维化、支气管扩张症、 肺水肿及肿瘤的淋巴管播散等疾病混淆。这两种类型DPO的影像表现在双下肺比较典型。

（1）肺泡微小结石症 ：系在肺泡内弥漫性形成多数钙化小体(钙球)，镜下见多数肺泡腔内含分层状结石样物体，有磷酸钙沉着。影像学上表现为弥漫性分布的细小沙砾状钙化灶 ，大小在1mm左右 ，可能与结节型肺骨化不易区分，但病理形态改变截然不同，微石症在肺泡内无软骨及骨形成。

（2）骨化性气管支气管病 ：指气管、支气管黏膜下有多发性骨质或软骨组织结节状增生并突向管腔的良性病变 ，结节表面覆盖薄层正常气管黏膜。该病主要与树枝型肺骨化鉴别，前者病变位于较大气道，后者骨化灶位于终末气管的周围，且不形成突向管腔的结节。

DPO目前尚无确切有效的治疗方法。由于该病大多无明显临床症状，对患者的生活质量影响不大，因此一部不需要特殊治疗，建议定期随访肺功能及x线胸 片。低钙饮食、钙结合药物及皮质激素对该病无明显效果。该病大多进展缓慢，预后主要取决于患者的年龄、身体条件和自身基础疾病情况。

总    结

1.弥漫性肺实质性疾病疑难杂症多，有时常常“雾里看花花非花，水中望月月非月”，需要“呼吸科-影像科-胸外科-病理科”多学科诊治，才能提高诊断信心；

2.电视辅助胸腔镜手术（VATS）是间质性肺疾病肺活检最常用的手段之一，提高诊断疑难间质性肺疾病诊断率；

3.弥漫性肺骨化症属于罕见病，由于大部分临床症状不明显，进展缓慢，往往病程长，影像又不特异，容易误诊为间质性肺炎，尽管没有特效药，但仍需要提高对本病的警惕性，以免增加病患对间质性肺炎的恐惧心理。

作者福建省立医院姚秀娟  广州医科大学附属第一医院韩茜  罗 群