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审核：中国医学科学院肿瘤医院 袁芃
乳腺癌是女性中常见的恶性肿瘤，而乳腺癌中约有60%~70%为激素受体阳性型。如果此类乳腺癌出现远处转移（包括骨、肺、肝、脑等），即为晚期乳腺癌。常用的治疗方法包括内分泌治疗、靶向治疗、化疗。
大部分乳腺癌属于激素依赖性肿瘤，内分泌治疗的机制是通过改变激素依赖性肿瘤细胞生长所需要的内分泌微环境，使癌细胞增殖停滞，从而达到控制肿瘤的目的。
目前乳腺癌内分泌治疗常用的药物根据其作用机制分为：雌激素调节剂、芳香化酶抑制剂（AI）、卵巢功能抑制药物（OFS）。
1. 雌激素调节剂
通过与雌激素结合并使受体下调从而阻断雌激素发挥作用，代表药物包括他莫昔芬、托瑞米芬、氟维司群等。
2. 芳香化酶抑制剂（AI）
分为甾体类和非甾体类。目前临床上常用的是第三代芳香化酶抑制剂，非甾体类AI代表药物：来曲唑、阿那曲唑；甾体类AI代表药物：依西美坦。
3. 卵巢功能抑制药物（OFS）
代表药物: 戈舍瑞林、亮丙瑞林、曲普瑞林。由于戈舍瑞林去势作用肯定，操作简单方便，停药后可恢复月经，已成为卵巢去势治疗的常规治疗方式。
对于未经内分泌治疗的患者常用的方案为AI或氟维司群联合细胞周期蛋白依赖激酶（CDK）4/6抑制剂。选择晚期二线内分泌治疗药物时，需要结合既往内分泌用药情况及治疗反应，应尽量避免重复使用辅助治疗或复发转移内分泌治疗时使用过并且发生耐药的药物。激素受体阳性晚期乳腺癌内分泌治疗的药物选择应遵循以下原则：
● 对于服用他莫昔芬内分泌治疗失败的绝经后乳腺癌患者，可CDK4/6抑制剂联合AI，或CDK4/6抑制剂联合氟维司群，或AI联合西达本胺；
● 使用非甾体类AI治疗失败后的患者，可选择CDK4/6抑制剂联合氟维司群，或甾体类AI联合西达本胺治疗；
● 使用甾体类AI治疗失败后的患者，可选择CDK4/6抑制剂联合氟维司群治疗；
● 对于未经内分泌治疗的患者，常用的方案有CDK4/6抑制剂联合AI，或CDK4/6抑制剂联合氟维司群；
● 对于雌激素阳性的绝经前患者，可先行OFS，随后再遵循绝经后妇女内分泌治疗原则。
总结：CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗已成为激素受体阳性晚期乳腺癌一线内分泌治疗的首选方案，当然还需要根据既往内分泌治疗情况来进一步选择。
以哌柏西利、阿贝西利、Ribociclib为代表的第三代口服CDK4/6抑制剂，通过阻滞细胞周期，从而起到抑制肿瘤细胞增殖的作用。CDK4/6抑制剂与内分泌联合治疗，目前已经成为激素受体阳性晚期乳腺癌的一个重要治疗选择。哌柏西利、阿贝西利已在国内上市，阿贝西利已经进入医保。Ribociclib尚未在国内上市。
激素受体阳性的晚期乳腺癌患者也可选择化疗，对于有内脏转移、既往对内分泌耐药或者无最佳内分泌治疗的患者，首选化疗，化疗方案需要结合既往化疗方案及化疗反应制定。
近年来，对于晚期乳腺癌涌现一些新型的检测技术。
目前，液态活检通过检测外周血，避免侵入性的取样方式，对晚期乳腺癌患者肿瘤信息进行实时监测, 将有利于治疗过程中疗效监测、把握更换治疗时机, 从而延长患者总生存。
多项临床研究采用外周血检测乳腺癌患者循环游离DNA或循环肿瘤DNA的ESR1突变，对于监测患者病情、指导治疗方案的选择及预后具有十分重要的价值。
来源： 医科院肿瘤医院袁芃医生
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