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患者基本信息：37岁，男性。
主诉：间断胸闷20余天。
现病史：患者20余天前无明显诱因出现胸闷、憋气，活动后加重，夜间可憋醒，不能平卧，伴咳嗽。近10余天症状反复，就诊于北京友谊医院急诊。测血压170/114 mmHg，心电图提示房颤伴快速心室率，胸部CT提示双侧胸腔积液、心脏弥漫增大、心包积液。初步诊断“慢性心功能不全急性发作、心房颤动”，急诊留观予强心、利尿、降压、抗凝等治疗后，血压仍波动在150/110 mmHg左右，为进一步诊治收入北京友谊医院心内科。
既往史：
高血压病史6年，最高血压达190/130 mmHg，未规律服药，血压控制不佳。
肥胖病史10年。
体检发现高尿酸血症、血脂异常。
长期吸烟、饮酒史。
家族史：父亲73岁因脑梗死去世，生前患高血压、2型糖尿病；母亲现患高血压、2型糖尿病。1妹体健。
实验室检查：
NT-proBNP：显著升高。
心肌肌钙蛋白：轻度升高。
尿蛋白：阳性，提示肾功能轻度损害。
甲状腺功能、肿瘤标志物、传染病学检查：未见异常。
心电图：心房颤动伴快速心室率；Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4-V6导联T波倒置
超声心动图：全心增大（左房内径4.5 cm，左室舒张末内径5.9 cm），左室肥厚，左室射血分数（LVEF）减低（41.1%）。
胸部CT：提示双肺间质性病变可能；心脏弥漫性增大；双侧胸腔积液伴双肺部分膨胀不全，右侧为著。
1) 入院治疗：一般治疗给予吸氧、优质低盐饮食、控制出入量。药物治疗方面，使用呋塞米20 mg qd、螺内酯20 mg qd、沙库巴曲缬沙坦100 mg BID、琥珀酸美托洛尔缓释片47.5 mg qd抗心衰，利伐沙班20 mg qd抗凝，西地兰静推控制快速心室率，琥珀酸美托洛尔控制整体心房率，硝苯地平控释片、ARNI及β受体阻滞剂控制血压，因冠心病待除外，给予阿托伐他汀20毫克降脂治疗。
2) 病情发展与处理：利尿治疗后水肿消退不明显，因右侧胸腔积液严重，进行胸腔穿刺引流，引流出2800 ml胸水，胸水性质倾向于漏出液，未发现肿瘤细胞及结核细胞。继续药物治疗后，复查胸部CT提示胸水减少，仍有少量胸腔及心包积液，患者未完全转复，仅心室率得到控制70-90次/分。为明确心衰病因，进行冠脉造影，未发现明显冠脉狭窄，后行心脏核磁检查，发现左室各壁及室间隔增厚，全心运动减低，左心功能不全，左心室各壁心肌增厚，伴有多发斑片状延迟强化。
3) 首次出院情况：出院诊断为慢性心力衰竭急性发作，心功能III级；持续性心房颤动伴快速心室率（非瓣膜性）；原发性高血压3级（很高危）高血压性心脏病可能性大，还有其他危险因素及心脏结构相关诊断。出院用药包括沙库巴曲缬沙坦、琥珀酸美托洛尔缓释片、呋塞米、螺内酯、利伐沙班、硝苯地平控释片及地高辛。
4) 再次入院治疗：两个月后患者因仍感心悸、胸闷再次入院。Holter提示持续性房颤，复查超声心动图示射血分数44.6% ，较前有轻度改善但仍轻度减低，左室整体室壁运动减弱，经食道超声心动图未发现左房明显血栓，遂进行导管射频消融转复。术后三个月门诊随访，患者症状改善，下肢水肿消退，体重减轻2 kg，血压波动在120-130/70-80 mmHg，心电图提示窦性心律，心率64次/分，动态心电图提示平均心率62次/分，室早4732个（成对、二联律、三联律）、短阵室速。
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专家点评
本病例展示了一例青年男性重症高血压导致多系统损害（心、肾）及心力衰竭的典型过程，其诊疗过程突出了在复杂临床表现中抽丝剥茧、进行病因鉴别与综合管理的重要性。
1. 高血压：不可忽视的“元凶”与全身性损害：本例患者虽年仅37岁，但高血压病史长、控制极差（最高190/130 mmHg），已导致高血压性心脏病（左室肥厚、扩大、收缩功能减低）、心房颤动及肾功能损害（蛋白尿）。这警示临床，对于青年高血压患者，绝不能因年龄小而轻视其危害，必须早期、严格、持续地控制血压，并进行全面的靶器官评估。
2. 心力衰竭病因的精细化鉴别诊断：尽管高血压是高度可疑的病因，但诊疗团队并未止步于此。针对患者心肌肥厚、心功能减低的表现，进行了系统的鉴别诊断：
·肥厚型心肌病：尤其是当高血压与心肌病可能共存时。团队指出，肥厚型心肌病多为遗传性，常表现为非对称性室间隔肥厚。若为此病，心功能在短期规范治疗后通常难以出现如此显著（LVEF从41%升至57%）的改善。因此，本例更支持高血压是主要驱动因素。
·心肌淀粉样变性：另一种可引起心肌肥厚和心衰的疾病。团队注意到患者心脏CMR存在“多发斑片状延迟强化”，这是一个需要警惕的信号。虽然患者缺乏典型心电图低电压等表现，且心功能随治疗改善，但仍建议在半年至一年后复查CMR，必要时进行心内膜心肌活检以完全排除。这体现了严谨的临床思维。
·通过冠脉造影排除了缺血性心肌病。
3. 心房颤动的综合处理：从心率控制到节律控制：患者入院时房颤伴快速心室率，加重了心衰。初始治疗以药物控制心室率为主。待心功能初步改善后，积极采取导管射频消融术转复窦律。术后患者症状进一步改善，血压更易控制，凸显了对于心衰合并房颤的患者，在条件允许时积极进行节律控制的重要性。
4. 心衰治疗的现代策略与长期管理：
·药物治疗：本例严格遵循指南导向的药物治疗，早期即联合应用了沙库巴曲缬沙坦（ARNI）、β受体阻滞剂、MRA、SGLT2抑制剂，涵盖了抑制神经内分泌过度激活、改善心肌重构的多个关键通路。
·重视容量管理：面对顽固性胸腔积液，果断采取胸腔穿刺引流，有效缓解了呼吸困难，是心衰急性期管理的重要一环。
·长期性与依从性：专家强调，心衰的治疗是“马拉松”而非“冲刺”。即使患者LVEF显著回升，也绝不能轻易减量或停药，因为心功能的改善依赖于药物的持续作用。同时，必须严格管理血压这一根本病因，并辅以生活方式干预（减重、戒烟酒、心脏康复），才能最大程度延缓疾病进展，防止复发。