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ICU经常以预防为目的经验性使用广谱抗菌药物。一项国际性研究表明，在某一时段中，70％的ICU病人接受了至少一种抗菌药物治疗。对于感染病人，使用抗菌药物可以挽救生命，但对于未感染病人，使用抗菌药物非但没有获益，反而可能带来潜在的不良事件风险。
抗菌药物相关危害包括药物不良事件、继发机会性致病菌感染和细菌耐药。这些在ICU病人中很常见，原因包括危重疾病增加了器官损伤的风险，且因病人同时应用多种药物而增加了药物相互作用风险。在ICU病人中，短暂的抗菌药物暴露（1～3天）也会导致耐药菌携带量的显著增加。
抗菌药物降阶梯疗法目前常被用作快速有效治疗潜在感染、减少抗菌药物过度使用，以及由此产生危害的折中治疗方案。然而缺乏强有力的证据表明降阶梯疗法对ICU病人有效，也尚未证明抗菌药物降阶梯疗法对减少携带耐多药细菌有效，且此疗法可能增加继发感染的发生率。因此更理想的方法是先明确感染的存在及其来源，再对ICU病人进行抗菌治疗。
脓毒症定义为对感染反应失调引起的危及生命的器官功能障碍。尽管识别器官功能障碍相对简单，但将感染作为器官功能障碍的原因进行前瞻性诊断较具挑战性。荷兰的一项队列研究表明，在2579例临床疑诊为脓毒症的ICU病人中，有13％的病人之后证明不存在感染，30％的病人可能存在感染，显示了临床诊断脓毒症的困难。
微生物培养是目前用于诊断感染存在的主要参考指标，然而当前的微生物培养技术需要时间（通常> 24小时）和良好的（有时是侵入性的）采样技术，并且在等待结果时病情可能会恶化。即使获得培养结果，脓毒症的回顾性诊断也可能因污染、定植和培养阴性而出现问题。可能存在脓毒症的ICU病人中有28％～49％培养阴性，原因可能是先前的抗菌药物暴露，或者病人并非感染。
新型诊断方法预计可以快速准确地区分感染和非感染，大致分为两类：一类是鉴定微生物的存在，另一类是鉴定宿主对存在微生物产生的生物标志物。然而这些检测仍然容易受到污染和定植的影响。目前可用的宿主生物标志物在区分ICU病人是否感染中的作用并不大。
对于ICU疑似感染的病人，采用传统疗法给予经验性使用广谱抗菌药物，还是推迟抗菌药物应用，以及确认是否存在感染及其来源，是临床医师需要权衡的问题。
不恰当的初始抗菌药物治疗已被证明是ICU病人死亡的独立危险因素，而感染源的控制对于防止死亡率增加也至关重要。在一项大型前瞻性观察研究中，早期抗菌药物治疗（根据拯救脓毒症运动指南建议：在发现脓毒症后1小时内开始使用抗菌药物）不会降低死亡率。但感染源控制不充分时，28天死亡率从26.7％增加到了42.9％。因此早期抗菌治疗的必要性可能被过分强调，而短暂延迟给予抗菌药物以识别并控制感染源，和确保抗菌药物的适用性可能更有效。
ICU病人享有密切监测生理状况和护理的优势，这可能意味着在ICU中“观察并等待”是一种更安全的策略。一项队列研究探究外科ICU病人延迟抗菌治疗的安全性，该研究将积极治疗（可疑感染的早期抗菌药物治疗）与保守治疗（仅在确认感染后进行抗菌治疗）进行比较，结论是在接受抗菌药物治疗之前等待客观证据以支持感染的诊断与死亡率增加无关。但恰当使用抗菌药物的比例很低，只有62％～74％的病人接受了合适的抗菌药物治疗，且病死率很高。此外病人接受了长时间的抗菌治疗疗程（12～17天），也与不良后果相关。
另一项单中心回顾性研究探究延迟抗菌治疗是否会增加ICU呼吸机相关性肺炎在特定条件下的死亡率，结果表明在确定呼吸机相关并发症后使用抗菌药物的时机，与随后被诊断为呼吸机相关性肺炎病人的不良后果之间未发现关联。
综上所述，仅为了“以防万一”而对ICU患者进行无证据的抗菌药物治疗是不明智的，未来检测技术的发展会为感染诊断提供更多支持，但临床医师必须整合可用的临床、实验室和影像学信息，对患者是否感染作出判断，对感染患者进行适当的抗菌药物治疗，而避免未感染患者的抗菌药物暴露。
文章首发自感染多学科会诊（郑州大学第一附属医院）
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