作者：刘恋

单位：首都医科大学附属北京天坛医院

      在临床工作中，我们总是在手术前一天向患者交代并发症的问题。这个行为并不是在免责，而是希望患者了解手术可能带来的问题，并能够在出现问题后一同和医生共同面对这些问题。介入治疗颈动脉狭窄虽然是微创手术，但创伤小和安全性是两码事，它带来的问题不在于手术切口的大小。这个手术造成并发症的几率虽然不高，但是有些并发症可能会造成严重后果，甚至致命。在这里，我将患者关心的问题做一个统一的解答。

第一，缺血性并发症

      这个并发症发生率是最高的，绝大部分都是血栓脱落栓塞脑动脉造成的，几率大约在3%左右。有的患者或者家属就会问了：你不是用保护伞了吗？这么贵的东西还不能报销，怎么还会发生血栓栓塞呢？这个问题很好。保护伞仅能把栓塞的几率降低3-4个百分点，并没有完全消除。手术中发生血栓脱落的环节有几个：

✪一个是我们在送保护伞过程中，保护伞是不是需要通过狭窄段呢？在保护伞通过狭窄段的过程中，有可能造成对斑块的触及和骚扰，此时远端还没有保护伞保护，斑块一旦脱落就会到远端的脑血管里；

✪第二个是保护伞放好了，球囊扩张的时候，这个时候最有可能产生斑块的脱落了，因为球囊对斑块的压力很大，会造成斑块的碎裂，甚至将斑块覆盖的粥样物质挤出来。当然，这些东西大部分都会脱落到保护伞里，不过，如果保护伞在血管里贴壁不够严密，也可能会有“漏网之鱼”，就会造成脑栓塞；

✪第三个可能性是支架虽然放好了，但作为一个外源性的东西，有可能会激活身体的凝血过程，造成急性或者亚急性的支架内血栓形成，这也会造成脑栓塞。

      有的患者可能又问，你术前给我吃拜阿司匹林和波立维，都是防止凝血的，怎么还会产生这种情况呢？虽然我们用了双联抗血小板药物，但有一小部分的患者可能对抗血小板药物并不敏感，另外，斑块被球囊扩张的松动了，有可能暴露斑块下的一些胶原纤维，脂肪样物质等等，这些东西有可能比支架导致血栓的能力还要强一些，甚至它们本身就可能作为栓子。

      以上是缺血性并发症产生的原因。那么产生了这个并发症的后果是什么呢？在大部分情况下，栓子会随着血流流向大脑中动脉的分支内，造成中动脉供血区的一些梗死灶。这些梗死灶会产生什么症状，就跟阻塞血管的直径，位于什么功能区等有关系。笼统的说，有可能造成偏瘫，说话障碍，理解障碍，口眼歪斜等我们所谓“脑中风”的一些症状。运气好的话，梗死的脑组织用处不大，可能没症状；运气不好的话，栓塞在大脑中动脉主干，还有可能因为脑梗死面积过大而致命。还有一小部分患者因为栓子漂到眼动脉里，造成失明或者视力视野问题。

第二，出血性并发症

      出血性并发症并不是我们操作部位的并发症，而是脑子里面出血。有的患者问：为什么我们操作在患者的脖子里的血管，会造成脑子里头出血？这个主要有两个原因：

✪第一个原因是因为长期的颈动脉狭窄，造成脑内血管的结构会发生一些变化。在颈动脉狭窄的情况下，脑组织处于相对供血不足的状态，脑组织不会坐以待毙，它会通过增加毛细血管数量或者增加现有血管的直径来间接增加自己的供血，防止发生梗死，另外，脑内血压的降低，也会造成脑内血管的懒惰，它的平滑肌层会减少，变得比原先脆弱。一旦我们突然把狭窄的颈动脉打开，这些血管有可能“受宠若惊”，承受不了突如其来的压力发生破裂出血。

✪还有第二个原因，就是脑组织已经因为颈动脉狭窄发生了梗死的情况，梗死的脑组织血管床更加脆弱，一旦血流量增加，梗死灶内本身就有可能出血。

      出血的后果是什么？这个后果往往是灾难性的。因为患者用着抗血小板药物，手术中为了防止血栓还用肝素抗凝，血液一旦出了就不爱凝固。另外，这种出血一般不是固定的一根血管出血而是弥漫性的脑组织渗血，开刀清血肿都很难挽救。所以，一旦出血，患者受到的打击是巨大的。一般都死亡或者生活质量很低的存活。好在，这种出血的几率就像中大奖，文献报道6‰，在我们中心可能更低，每年我们五百来个颈动脉的患者，顶多有0-1个发生出血。但是，几率虽小，灾难是巨大的。而且对于同一个患者来说，不存在几率的问题。是全或者无的。

第三，颈动脉窦刺激

      颈动脉窦是存在于我们颈动脉分叉部的一个结构，它能够感受身体的血压，当我们的血压在情绪激动，剧烈运动等情况下升高了，它可以通过某种机制把血压降下来。颈动脉窦每个人的敏感性不同。最敏感的人有可能被一掐脖子就心跳停了，发生昏厥。我们在手术的过程中，不少患者都会因为颈动脉窦被球囊或者支架刺激发生血压和心率的下降，但大部分都是暂时的。不过有一部分人在做完颈动脉支架后，血压会较长时间的降低，甚至产生临床症状，比如头晕，甚至脑梗死等脑灌注不足的情况。尤其是在合并有脑子里其它血管狭窄的情况下，危险就更大一些。

      总而言之，这个手术虽然常规而且不复杂，但是因为颈动脉所处部位和供血区域十分重要，一旦产生并发症也是不容忽视的。我们中心作为世界上做这个手术最多的科室，也不能保证绝对的安全。所以，我们严格控制手术的适应症，没症状的颈动脉狭窄患者，狭窄率不够70%我们不会动的，有症状的颈动脉狭窄患者。