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今日技能|ARDS患者俯卧位的临床应用

2021-12-05作者：论坛报小璐资讯

呼吸非原创

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一、有创机械通气患者PPV临床应用

严重及难治性低氧血症患者、使用常规机械通气氧合改善不明显的ARDS患者可进行PPV治疗。国内外学者对PPV治疗具体操作，包括适宜人群、开始时间、持续时间、是否联合肺保护性通气策略等，经历了较长时间的探索。近年一项Meta分析结果显示PPV同时采用肺保护性通气策略（潮气量在6～8 ml/kg、PEEP≥10 cmH₂O）可显著降低ARDS患者住院病死率。国外有学者对发表的高质量随机对照研究的文章进行亚组分析结果显示，中/重度ARDS（氧合指数≤150 mmHg）患者，吸入氧浓度＞0.6且PEEP≥5 cmH₂O（1 cmH₂O=0.098 kPa），在确诊后24～36 h内实施PPV，每次持续时间＞16 h/d在降低ARDS患者住院28 d病死率方面的差异具有统计学意义。

PPV不仅对治疗ARDS具有肯定的疗效，还可以改善重症肺炎患者的氧合。2018年我国一篇Meta分析结果显示，与仰卧位通气相比，PPV能显著提高重症肺炎患者的PaO₂和氧合指数，降低PaCO₂，其机制包括改善V/Q比值、减少心脏或膈肌对肺组织的压迫、促进气道分泌物排出等。

PPV对患者循环状态的影响也成为研究的重点。临床研究报道，重度ARDS患者常合并急性肺心病，右心舒张功能障碍会导致右心室扩张和室间隔左移，从而限制左心室收缩功能。正常的右心室功能取决于能否维持较低的肺血管阻力。然而，气道平台压过高、高碳酸血症、V/Q比值失调等因素均可导致肺血管阻力升高。在PPV治疗18 h后行床旁经食管超声心动图，结果显示舒张末心室内径比值（RV/LV）较治疗前明显降低，肺血管阻力下降，右心功能改善，心输出量较前增加。2013年的一篇对18例ARDS患者行PPV治疗同时联合肺保护性通气策略的临床研究结果显示，所有患者在PPV治疗后氧合指数、IAP、心室前负荷均较前增加，舒张末RV/LV降低，肺血管阻力随之下降；18例患者中，9例液体贮备量正常者心搏指数由治疗前3.0 L/（min·m²）增加至3.6 L/（min·m²），而液体贮备不足患者在PPV治疗后心搏指数较前无明显改变。

二、无创正压通气（NIV）或经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）联合俯卧位（PP）的临床进展

与有创机械通气相比，NIV及HFNC不需要建立人工气道，降低了呼吸机相关性肺炎（VAP）及VILI等并发症的发生率，同时保留了患者正常进食、咳嗽及上呼吸道湿化和过滤功能。基于上述背景，为ARDS患者呼吸支持治疗提供一种新的、无创伤、易操作、并发症少的治疗方式，有越来越多的研究开始探索非侵入性呼吸支持手段联合PP在降低轻中度ARDS患者气管插管率、改善病死率方面的临床意义。一篇Meta分析结果显示，非侵入性呼吸支持手段（包括NIV、HFNC、面罩氧疗或其他）联合PP治疗ARDS，可有效改善患者氧合指数和氧饱和度，降低呼吸频率，其差异均有统计学意义；亚组分析结果显示PP时间的延长（＞5 h/d）可降低患者气管插管率。我国多中心前瞻性队列研究结果显示，早期使用PP联合NIV/HFNC治疗轻中度ARDS，可降低气管插管率，改善氧合指数。

三、侧卧位通气治疗

因实施相对复杂、需要投入过多的人力、护理难度大等因素，PPV的实际临床应用受到一定限制。国外有学者提出侧卧位通气可改善ARDS患者的氧合，ARDS患者肺损伤分布的“不均一性”是侧卧位通气的理论基础，推测其作用原理与PPV类似。侧卧位时，纵隔压力作用于侧卧侧肺组织，而非卧位侧肺组织的压力则减少，通气增加，改善了V/Q比值；另外，该体位还可促进痰液等气道分泌物的引流，有利于控制感染。

来源重症肺言作者杨修文耿爽

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