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肺问肺答|设置呼吸机时，为什么要关注患者（上）？

2021-07-21作者：论坛报小璐资讯

呼吸非原创

第一个理由：寻找最佳的流速调节

当呼吸时患者触发的时候，直接峰流速调节是辅助控制通气模式（ACV）的关键设置。出于这个理由，调节呼吸机时不再调整吸呼比为1:2，以避免特别长的送气时间，以及因此导致的流速不足。当呼吸频率20次/分、潮气量500 ml以及送气流速只有30 L/min时，直接导致患者强烈不适感以及呼吸功明显增加。峰流速的最佳值可根据患者的需求进行更好的调节，这种需求可以通过仔细观察呼吸机屏幕上气道压力描记的扭曲、患者辅助呼吸肌肉收缩以及其他像闭合压等一系列指标（现在有的呼吸机可以直接提供上述指标）评估得到。临床医生应该意识到，流速为60 L/min时通常可以满足患者通气需求，并且可以设置成默认值。

第二个理由：消除双重触发

低潮气量和高吸气流速可以导致送气时间缩短，如果患者吸气时间持续大于呼吸机送气时间，将导致双重触发的风险。必须避免双重触发，以免有害的大潮气量出现。如果增加镇静药物没有效果，最好的方法是将呼吸模式从辅助控制通气（ACV）调整至自主呼吸支持模式（PSV）。但是在一些严重的患者中，PSV模式下产生的潮气量可能是较大的，这些患者可能有必要返回到ACV模式下严格控制潮气量。在这种情况下，设置较长吸气时间的ACV模式（通过调整恒定流速波形到减速波形，或者通过降低峰流速/或增加暂停）可以减少肌松药物的使用。

第三个理由：及时地调整ACV到PSV

PSV越来越多地应用于脱机期间。通过调整ACV到PSV来加速脱机的最佳时机未知，但是在大多数机械通气周期中患者自己触发时可能就是调整时机。

第四个理由：适当调整通气量

减少患者呼吸做功是机械通气的主要目的之一，但是即使在完全机械通气支持下患者也会出现呼吸困难。因此，应该调整压力支持水平、根据患者呼吸困难表现的强度或通过使用（吸气肌）膈肌的表面肌电图或者膈肌的直接电活动来进行量化，以减轻辅助呼吸肌的活动（如颈部肌群）。

第五个理由：选择合适的PEEP水平

许多机械通气的患者会产生内源性呼气末正压（PEEP），特别是慢性阻塞性肺疾病的患者。机械通气时应用外源性PEEP来减少患者的呼吸做功，是为了使患者能触发呼吸机并减少无效触发的风险。针对持续增加的肺过度充气，外源性PEEP的设置不应高于内源性PEEP，内源性PEEP在每个呼吸周期之间可能会有所不同。PEEP的水平可以通过滴定调整，以减少无效触发或气道闭合压。

本文首发于重症医学作者梁艳张军伟

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