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AHA最新声明：聚焦妊娠高血压诊治要点及争议话题

2022-02-06作者：医学论坛报秋宇资讯

高血压非原创妊娠

近日，美国心脏学会（AHA）发布了新版妊娠期高血压（HDP）声明，综合了与当前关于HDP诊断和治疗策略争议相关的科学证据。

摘要

HDP仍然是世界范围内与妊娠相关的孕产妇和胎儿发病和死亡的主要原因之一。受影响的女性在以后的生活中患CVD的风险也会增加，且与传统的心血管病（CVD）风险无关。

尽管HDP使得受影响女性存在直接和长期的CVD风险，但与一般人群的高血压指南不同，过去几十年，美国对HDP诊断和治疗的建议几乎没有变化。

采用这种方式的原因包括，孕妇血压正常化治疗获益的问题，以及对子宫-胎盘灌注减少和子宫内暴露于降压药对胎儿健康等问题的关注。

2021 HDP声明基于对当前文献的回顾，讨论了该领域研究的未来，以及迫切需要研究可能导致种族和族裔产妇保健差距的社会经济和生物因素。

妊娠期高血压的发病机理

当前的孕妇血压目标

尽管不同临床规范中对于血压治疗的阈值建议不同，但是都一致认为当血压≥140/90 mmHg时可诊断为HDP。（见下表）

表已发表指南中关于HDP诊断和治疗的要点

妊娠患者的血压目标

新数据、局限和争议

一、更积极的妊娠高血压治疗可预防重度高血压的发生发展，基于随机试验的系统评价和CHIPS（妊娠高血压控制研究）均证明，积极降压的平均血压应达到133/85 mmHg。

二、与非妊娠者相比，患有先兆子痫的女性可能更容易出现严重的神经系统问题，例如SBP较低时（eg,150–170 mmHg）发生脑出血，因此，这增加了将血压降至当前目标值以下（<150/90 mmHg）来预防这些罕见但毁灭性后果的可能性。

三、对妊娠期非严重高血压（BP 140-155/90-109 mmHg）的治疗，可以延长没有其他严重子痫前期特征需要分娩孕妇的妊娠期。

四、降低治疗阈值可以及时控制血压，避免通常会导致早产和相关并发症的急促分娩。

五、经典观点认为，无其他CVD危险因素的年轻高血压女性，在怀孕期间因不治疗高血压而带来的短期CVD风险较低，然而，随着当前流行病学和人口统计学表明趋势的影响——第一次怀孕时高龄及CVD风险较高，这一经典观点受到了挑战。因此，欧洲指南和新西兰指南支持对这些女性进行更积极的降压治疗。

六、大量证据表明HDP与产后即刻和产后并发症以及未来母体血管疾病的风险增加有关。传统的CVD危险因素与HDP风险增加有关，但HDP与未来CVD、肾脏疾病和血管性痴呆之间的关联仍然存在，即使在调整这些因素后也是如此。此外，需要证据来进一步说明CHIPS研究中观察到的现象（尽管没有统计学意义）——与非严格控制血压相比，严格控制血压组小于胎龄儿（SGA）会增加、早产会减少。药物相关胎儿畸形的可能风险、对后代的长期神经发育影响，以及降压药对这些结果的不同影响都是需要进一步研究的领域。

总体来看，鉴于非妊娠高血压领域的新进展支持降低血压目标值，以及来自妊娠相关更大规模临床试验的新数据，AHA研究组支持继续研究探索，以明确非妊娠高血压领域确定的降压目标是否对与产妇、胎儿都安全。

降压药物

对于普通的HDP患者，初始一线降压药物可以选择拉贝洛尔或甲基多巴，但是对于没有拉贝洛尔的国家（如德国）可以选择美托洛尔和氧烯洛尔，有meta分析显示，阿替洛尔与胎儿的生长受限有关，尤其用药周期较长时。然而，从基于随机对照研究的系统综述来看，针对所有类型HDP的分析、针对所有降压药的分析，以及只针对β受体阻滞剂（包括拉贝洛尔）的分析，都不能证明一种药物会优于另一种。

许多临床试验比较了各种短效降压药在妊娠急性重度高血压的情况下的使用。最常用药物是静脉注射肼丙嗪、静脉注射拉贝洛尔，口服硝苯地平（短效、中效或长效）。其他用于治疗难治性高血压的药物尼卡地平、可乐定和呋塞米也可以考虑，虽然还没有开展广泛研究。利尿剂不常用于HDP的治疗，但是盐敏感性或合并CKD或肾小球滤过率降低的HDP患者，使用利尿剂也许是安全的，尽管可能需要低剂量。

大多数降压药在HDP中的致畸性证据不足。

普遍认为，孕期应避免使用所有RAAS阻滞剂，尤其在妊娠中期和晚期，此时使用，会明显干扰胎儿的肾脏发育和功能。

来源：爱优医

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