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术前预防性治疗[即输血制品或血小板生成素受体激动剂(TPO-RA)]
纠正凝血参数和（或）PLT水平能否降低肝硬化患者出血风险?
该问题旨在评估术前预防性输血或使用TPO-RA对肝硬化患者非外科手术中出血或死亡结局的影响，包括两个方面：
(1) 对于伴有PLT水平下降或PT/INR延长的肝硬化患者，是否应术前输注血小板和/或新鲜冰冻血浆，以防止手术相关出血?
推荐意见：对于接受常规胃肠操作(如腹腔穿刺、胸腔穿刺、静脉曲张套扎、结肠息肉切除术、内镜逆行性胰胆管造影和肝穿刺活检)的稳定型肝硬化患者，建议不常规使用血液制品(如新鲜冰冻血浆或血小板)来预防出血。(推荐强度：有条件，证据质量很低)
注释：该建议适用于大多数没有严重PLT水平下降或严重凝血功能障碍的稳定型肝硬化患者。对于严重凝血障碍或严重PLT水平下降的患者，在行高出血风险手术时，是否预防性输血应与血液科专家协商其潜在的获益和风险(包括输血反应和延迟操作)后决定。
(2) 是否应向伴有PLT水平下降的肝硬化患者术前给予TPO-RA以预防手术相关出血?
推荐意见：对于接受常规操作(特别是“低风险”操作)的伴PLT水平下降的稳定型肝硬化患者，建议不常规使用TPO-RA预防出血。(推荐强度：有条件，证据质量很低)
注释：即使降低操作相关出血的作用不确切，若患者有预防性治疗必要，在不增加PVT风险的前提下，患者可合理选用TPO-RA。
本指南回顾了纳入包括腹腔穿刺术、胸腔穿刺术、食管胃底静脉曲张套、内镜逆行胰胆管造影、结肠息肉切除术、肝穿刺活检等常规操作的文献，发现没有采用凝血功能测定来预测手术操作相关出血或指导肝硬化患者预防性使用血制品及指导术后出血治疗的随机对照研究。7项观察性研究报告的这些低风险操作未见出血或出血率很低，有研究提示急性肾损伤可能容易出血，进展至失代偿期是这些操作出血风险可能性增加的标志。以上研究均未能明确可预测出血风险增加的PLT或凝血参数界值。
肝硬化合并PLT水平下降患者有创操作前常输治血小板治疗，而这种方式由于输入的血小板半衰期短、费用高、同种异体免疫反应及其他副作用而存在风险。低风险择期手术之前使用血制品与TPO-RA(包括阿伐曲泊帕、芦曲泊帕)对比的研究中，通常以PLT增加为评价指标，而非出血事件，因此为间接证据。这些研究总体报告的出血率较低，使用TPO-RA治疗30 d内发生血栓事件的风险约为1%。但由于临床受益有限，专家组建议不常规使用血液制品(如新鲜冰冻血浆和血小板)和TPO-RA预防出血。
内容节选自《2021年美国胃肠病学会临床实践指南：肝硬化患者凝血功能障碍的管理》
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