现病史

38岁中年女性，主诉发热1月。

1月前无明显诱因出现高热，体温最高达41℃，每日1-2次，无咳嗽咳痰、腹痛腹泻等伴随症状。自行口服感康及NSAIDs治疗5天效果欠佳。9月23日于北京某三甲医院门诊就诊，血常规示白细胞计数正常，嗜酸性粒细胞显著升高，伴轻度贫血，血小板计数正常；炎症指标提示C反应蛋白轻度升高，PCT正常；生化提示ALT轻度升高。胸部CT示双肺多发肺结节，无明确急性炎症及占位性病变；腹部CT示肝右叶片状稍低密度影，范围4.2cm×5.6cm，考虑肝脓肿可能，建议住院进一步诊治。

既往史

焦虑状态病史10年，目前控制稳定；高脂血症病史1年，目前口服瑞舒伐他汀。

个人史

2024年7月家中养猫两只，未接种疫苗，否认被猫抓伤史；2024年8月初有海南旅游史，期间进食海鲜均为熟食，同行人员无消化道相关症状。

辅助检查

（1）体格检查

生命体征平稳，全身浅表淋巴结无肿大，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血，双肺呼吸音清，心率齐，心脏各瓣膜听诊区无病理性杂音，腹软无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区和脾区无叩击痛，双下肢无水肿。

（2）实验室检查

外院：

血常规示白细胞计数正常，嗜酸性粒细胞显著升高，伴轻度贫血，血小板计数正常；炎症指标提示C反应蛋白轻度升高，PCT正常；生化提示ALT轻度升高。

本院：

血常规白细胞计数正常，嗜酸性粒细胞升高，轻度贫血，炎症指标C反应蛋白较院外升高，血沉偏快，尿便常规潜血阳性（后续复查转阴），生化转氨酶正常，胆红素未升高，蛋白轻度偏低，肾功能基本正常。

（3）影像学检查

外院：

胸部CT：双肺多发微结节；腹部CT：提示肝右叶片状稍低密度影（4.2cm×5.6cm），肝脓肿可能。

外院诊疗经过

9月23日至10月12日患者于该院肝胆外科住院，住院当天出现一过性红色风团样皮疹，经对症抗过敏治疗后迅速好转。考虑发热、嗜酸性粒细胞升高及肝占位，肝脓肿可能性大，遂给予经验性哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗。治疗1周后，患者仍持续发热，且嗜酸性粒细胞呈进行性升高趋势，遂调整抗感染方案为亚胺培南西司他丁（泰能）0.5g q6h治疗，并于入院1周时行经皮肝穿刺活检。因肝脏病灶未完全液化，未能获取病原及病理标本，次日行腹腔镜下肝占位探查术，术中见肝右叶脏面近下腔静脉处5cm大小脓肿病灶，送检病原及病理检查。切开脓肿可见少量白色脓液混合血液流出约30ml，吸取脓液送检病原学检查，并切取部分脓肿壁组织送病理检查，常规病原学检查均为阴性，病理示肝组织大片坏死伴脓肿形成，考虑感染性病变。

因常规抗细菌治疗效果不佳，转诊至该院热带病研究所行寄生虫相关检测，包括粪便阿米巴检测及肝吸虫抗体检测，结果均为阴性。外院后续完善骨髓穿刺检查，骨髓提示骨髓细胞形态学可见一个早幼嗜酸性粒细胞，未见到寄生虫，骨髓涂片可见嗜酸性细胞比例升高，其他无明确异常。给予地塞米松对症治疗，用药后患者体温正常，持续4天后于10月12日出院。10月13日患者再次出现发热，就诊于该院门诊，给予万古霉素治疗，患者仍发热，遂就诊于我院门诊，以发热、嗜酸性粒细胞升高、肝占位收入院。

初步诊断

1、发热；2、嗜酸性粒细胞升高；3、肝占位待查

诊疗经过

嗜酸性粒细胞升高的原因包括原发性和继发性，继发性更为常见，其中重点考虑感染因素，尤其是寄生虫感染，如蠕虫、部分原虫；细菌方面巴尔通体感染，真菌方面ABPA、球孢子菌、分枝杆菌（结核、麻风），以及骨髓异常增殖性肿瘤、淋巴瘤、实体瘤、风湿免疫性疾病（如EGPA相关疾病、结节病）、过敏性疾病（如嗜酸性粒细胞胃肠炎）等均可引起。

结合本例患者，其为急性起病，病前有外出旅游史，炎症指标升高，肝脏病理可见大片坏死和脓肿形成，基础治疗无效，考虑感染性病变可能性大，尤其是特殊感染，如阿米巴肝脓肿、真菌和结核等；同时患者有轻度贫血，抗感染及激素治疗无效，不能排除肿瘤性疾病；患者为青年女性，病程中有炎症指标升高、发热、皮疹、肝脏及血液系统病变，多系统受累，激素治疗部分有效，也不能除外免疫性疾病。

首先考虑感染性疾病，针对特殊感染，因外院常规病原学化验阳性率偏低，故初步计划完善再次送检肝穿刺病原，重点完善二代测序以提高特殊病原体检出率；若感染方面无阳性提示，则进一步复查骨穿，送检嗜酸性粒细胞相关骨髓化验，同时完善免疫方面ANCA及胃肠镜检查。

经验性给予甲硝唑、米诺环素和头孢曲松治疗，覆盖院外未覆盖的可能病原体，同时复查腹部CT，显示肝右叶片状稍低密度病变较前增大，遂再次行经皮肝穿刺引流，送检肝组织NGS化验，但结果未提示特殊病原体。初步考虑肝内感染指标阴性，结核、真菌相关检查阴性，寄生虫相关化验再次复查也无阳性结果。免疫方面，ANCA斑点法1:160阳性，但ANCA阴性，过敏原因无特殊提示。肿瘤方面，外周血涂片提示嗜酸性粒细胞升高，未见到异型细胞，肿瘤标志物CA724轻度升高，其他包括AFP均为阴性。

未找到感染相关病原体，进一步筛查肿瘤性疾病，再次动员患者行骨髓穿刺，骨髓细胞学仍见嗜酸性粒细胞升高，未发现幼稚阶段嗜酸性粒细胞及骨髓异常，病理未见显著造血组织异常。外送白血病相关检测至检验中心，包括免疫分型及融合基因、嗜酸性粒细胞增多症相关检测，结果均为阴性，血液系统肿瘤无明确证据。进一步完善PET/CT检查，示右半肝多发不规则低密度影，代谢明显增高，综合评估考虑感染性病变可能性大，需警惕寄生虫感染，最终仍需回归寄生虫感染排查。胃肠镜检查未见其他病变，包括嗜酸性粒细胞胃肠炎及肠道可疑肿物。此时诊疗陷入困境。

随后寄生虫相关化验陆续回报，广州管圆线虫的IgG抗体以及曼氏裂头蚴的IgG抗体检测回报阳性，但此前在外院热研所检测为阴性。请我院热带病专家会诊，结论为广州管圆线虫及曼氏裂头蚴的抗体应为假阳性，因前者主要以神经系统受累为主，且为自限性病程，而患者主要表现为发热和肝占位，病程无自限性趋势，嗜酸性粒细胞仍进行性升高；后者通常形成皮下虫体移行性软组织影，以胃肠道受累为主，肝脏受累相对少见，显著肝占位病变无法解释抗体阳性，对应疾病与患者临床表现不符。

结合现有临床证据，仍主要考虑肝寄生虫感染可能，建议先予吡喹酮经验性治疗，覆盖肝脏可能的病原体，同时详细询问流行病学史，除生食肉类及动物接触史外，询问有无进食水生植物情况，并送检上海市寄生虫研究所片形吸虫抗体。

给予吡喹酮经验性治疗后，患者仍有体温波动，嗜酸性粒细胞未见下降趋势，诊疗再次陷入困境。若找不到继发性嗜酸性粒细胞相关证据，患者嗜酸性粒细胞持续升高，可能浸润重要脏器，需按原发性嗜酸性粒细胞增高处理。多次送检患者标本找寄生虫后，终于发现片形吸虫的虫卵，同时外送到寄生虫研究所的免疫实验结果也提示片形吸虫抗体阳性，至此患者诊断明确为肝片形吸虫病。

追问患者流行病学史，患者有食用凉拌蔬菜情况，且曾长期在外卖平台购买泰国菜，多为蔬菜沙拉。明确诊断后，给予特效药三氯苯达唑治疗，患者服用两天后体温持续正常，稳定1周后出院。出院后随访，嗜酸性粒细胞呈进行性下降趋势，体温保持稳定正常，腹盆CT复查显示病灶缩小。