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偏侧肢体舞蹈样脑梗死！原来是Trousseau综合征

2022-07-21作者：论坛报沐雨经验

脑血管病非原创

作者：广西医科大学附属肿瘤医院李婛黄燕兰钟一飞郭晓云

来源：中国卒中杂志 2022年5月第17卷第5期

病例介绍

患者男性，78岁，因“突发左侧肢体舞蹈样动作1天”入院。患者自述于1d前无明显诱因出现左侧肢体舞蹈样不自主运动，无法控制，症状持续不缓解，2021年10月15日遂来院就诊。

既往史：直肠癌病史1个月，计划手术治疗，未予化疗、靶向药物及免疫治疗。否认高血压、糖尿病、心脏病病史。无吸烟、饮酒史，无冶游史。否认既往肝炎、结核病等传染病病史，否认手术外伤史，否认疫地疫水接触史，否认类似家族遗传病病史。否认特殊食物、药物过敏史。

入院查体：生命体征平稳，神志清楚，对答切题，高级神经功能正常。颅神经查体未见明显阳性体征。颈软，无抵抗，左侧上下肢舞蹈样动作，肌力、肌张力检查不配合，右侧上下肢肌力、肌张力正常，四肢腱反射对称（++），左侧指鼻试验、跟膝胫试验无法完成，右侧指鼻试验稳准、跟膝胫试验稳准，无深浅感觉障碍，左侧Babinski征及Chaddock征（+）。闭目难立征不能配合。

辅助检查：

实验室检查（2021-10-15）：血常规、肝肾功能、电解质、血脂、凝血功能、心肌酶谱、风湿免疫抗体、CRP、红细胞沉降率、抗链球菌溶血素O试验、抗心磷脂、蛋白C蛋白S、血糖、心功能三项、大小便常规均未见异常，癌胚抗原27.54ng/mL↑，糖类抗原153（CA153）40.6U/mL↑，糖类抗原199（CA199）＞1200U/mL↑，D-二聚体3.88mg/L↑，纤维蛋白原6.14g/L↑。

动态血压监测（2021-10-16）：正常。动态心电图（2021-10-16）：未见异常。心脏彩超（2021-10-17）：未见异常。

入院后第5天（2021-10-20）肠镜检查：距肛缘10～15cm处见肿物隆起，中央凹陷溃疡，管腔狭窄。距肛缘3～5cm见环肠壁生长平坦息肉。提示诊断：直肠癌，直肠侧向发育性息肉。病理提示：直肠上段中分化腺癌（图1）。

影像学检查：

头颅MRI（2021-10-16）：右侧丘脑新发脑梗死（图2）。

CTA（2021-10-18）：颈内动脉部分钙化，未见明显狭窄；椎基底动脉起始部部分钙化，未见明显狭窄（图3）。

直肠MRI（2021-10-19）：可见肿瘤位于直肠上段，病变处较厚为1.6cm，直肠上段癌（T3N1）肛管未见侵犯，考虑直肠癌可能性大（图4）。

诊断：

急性脑梗死

定位：丘脑底部

定性：缺血性（外侧膝状动脉）

TOAST分型：隐源性卒中（Trousseau综合征）

直肠癌（T3N1）

直肠上段中分化腺癌

诊疗经过：患者老年男性，无烟酒嗜好，无高血压、糖尿病等病史，心功能正常，心电图正常，心脏瓣膜正常，血脂正常，头颈CTA未见大动脉狭窄。患者有直肠癌病史，外周血D-二聚体、纤维蛋白原水平升高，故考虑为Trousseau综合征。予以抗凝、稳定斑块、清除氧自由基、促进侧支循环生成等治疗，7d后患者左侧上下肢舞蹈样动作好转，予以奥沙利铂+卡培他滨化疗后出院，待脑梗死稳定后予以手术治疗。

HE染色，A图为放大40倍，B图为放大100倍。镜下可见癌组织在肠壁浸润性生长，腺腔融合，大小形态不规则。癌细胞核大浓染，单层或者多层排列，极为紊乱。提示中分化腺癌。

图1 Trousseau综合征病理学检查结果

A：头颅T1序列平扫可见右侧丘脑低信号（箭头所示）；B：头颅T2 FLAIR序列平扫可见右侧丘脑稍高信号（箭头所示）；C：头颅平扫DWI序列可见右侧丘脑高信号（箭头所示）；D：头颅平扫ADC序列可见右侧丘脑低信号（箭头所示）。提示该右侧丘脑异常信号符合急性缺血性改变，即急性脑梗死。

图2 Trousseau综合征患者头颅MRI检查结果

未见大动脉狭窄。

图3 Trousseau综合征患者头+颈部CTA结果

A：下腹部平扫T1序列可见直肠壁增厚（箭头所示）；B：下腹部平扫T2序列可见直肠壁增厚（箭头所示）。

图4 Trousseau综合征患者下腹部MRI检查结果

讨论

舞蹈症多是由于锥体外系病变而导致的颜面部和（或）单侧肢体随意、无节律、不自主的动作。锥体外系由主要壳核、苍白球、尾状核、丘脑底核、红核、黑质等组成。由于中脑供血丰富，故以偏侧舞蹈样动作的脑梗死病变主要发生于壳核、苍白球、尾状核、丘脑底核等部位。目前认为皮质运动区与基底神经节之间的环路功能障碍会导致偏侧舞蹈样动作。γ-氨基丁酸能神经元为抑制性神经元，其与多巴胺能神经元共同作用影响肢体的运动。该病例考虑是由于缺血导致丘脑中γ-氨基丁酸减少从而引起舞蹈样症状。以偏侧肢体舞蹈症为表现的卒中发病率极低，仅为1%。

1865年，法国医生Armand Trousseau首次报道1例胃癌患者合并静脉血栓，从而提出Trousseau综合征。随后肿瘤与血栓相关报道越来越多，同时也发现二者关系密切。恶性肿瘤患者中Trousseau综合征的发病率为2%～17%。Trousseau综合征为一组以深静脉血栓为主要临床表现的综合征，恶性肿瘤合并血栓是最常见的一种并发症，最常见的包括静脉血栓栓塞、动脉血栓栓塞和弥散性血管内凝血，增加了肿瘤患者的死亡率。恶性肿瘤患者6个月内卒中发生率约为3%。覃奇雄等研究发现结直肠癌相关脑梗死缺乏卒中的常见危险因素且多累及多条动脉供血区，考虑与血管内微小血栓形成有关。但是在临床中动脉血栓易被忽视，肿瘤和某些抗肿瘤药物易导致动脉血栓，随着肿瘤化疗、靶向药物、免疫治疗的兴起和人口老龄化的发展，动脉血栓的发病率将会增加。该病例为丘脑底部梗死，但患者脑血管病危险因素不多，且脑血管大动脉未见明显狭窄，心脏未见异常，外周血D-二聚体、纤维蛋白原水平升高，发病时直肠癌依然进展，故考虑为Trousseau综合征。

恶性肿瘤相关性脑梗死目前病因不清楚，可能与以下原因有关：

（1）恶性肿瘤可激活凝血系统：受损的内皮细胞易与肿瘤细胞相结合，从而激活体内细胞系统，由此生产细胞因子激活体内凝血系统。

（2）抗凝作用降低：①恶性肿瘤破坏血管内皮细胞，导致凝血酶Ⅲ的缺乏以及凝血酶调节蛋白等拮抗凝血酶或凝血因子的物质减少。②肿瘤细胞可诱导单核巨噬细胞分泌IL-1、TNF、氧自由基下调组织因子途径抑制物，同时凝血酶调节蛋白表达减少，从而导致蛋白C表达减少，并且可以使内皮细胞表达增加。③激活凝血因子后，大量抗凝物质被消耗。

（3）纤溶系统被抑制：①肿瘤细胞可以分泌纤溶酶原激活物抑制剂-1，可以抑制组织型纤溶酶原激活物和尿激酶型纤溶酶原激活物，降低了纤溶功能。②损伤的血管内皮细胞能够释放大量的组织型纤溶酶原，使纤溶功能降低。

Kim等曾收集并分析2652例急性脑梗死患者的资料，其中348例有恶性肿瘤，71例患者无卒中危险因素，无大动脉病变依据，并且外周血中D-二聚体水平明显比正常升高。研究认为D-二聚体水平是肿瘤患者是否出现血栓的独立预测因素，可以反映肿瘤患者是否为高凝状态。因此临床可以通过D-二聚体的测定来评估肿瘤患者发生缺血性卒中的风险。日本有学者报道在取出的血栓中发现了肿瘤细胞，Ojeda等对7例恶性肿瘤合并脑梗死患者进行了尸检，发现造成卒中的栓子成分与心脏栓子成分一致，首次证实了恶性肿瘤相关脑梗死的发生是由于恶性肿瘤相关性非细菌性血栓性心内膜炎栓子脱落直接所致。因此，肿瘤患者脑梗死形成的原因较为复杂，目前尚不清楚。通过本案例的分析及文献总结，在临床工作中，遇到以偏侧舞蹈样动作为首发症状的恶性肿瘤患者，需要及时识别是否为Trousseau综合征，注意鉴别诊断，争取早发现、早诊断、早治疗。

点评专家：梁志坚
广西医科大学第一附属医院

以突然发病的偏侧舞蹈样动作为主要表现的脑梗死临床上并不多见，该病例资料翔实、结果可靠，可以为临床提供很好的参考。更值得注意的是，报告的病例还是进展期直肠癌患者，其血液中糖类抗原199、D-二聚体和纤维蛋白原水平升高，提示患者血液的凝固性升高，而且缺乏高血压、糖尿病、高血脂及大动脉粥样硬化等脑梗死的危险因素，进一步提示患者丘脑梗死的发生很可能与直肠癌有关。癌症患者容易发生血栓栓塞现象，很早就被法国医生Armand Trousseau所发现，并称之为Trousseau综合征。随着临床研究的深入，越来越多的研究已经证实癌症患者发生脑梗死的风险明显比健康人群升高，因此癌症相关脑梗死的临床特点及其发病机制正受到关注。本病例患者此次脑梗死不仅症状具有特殊性，其发生机制也非常值得观察。如有条件，建议对患者展开进一步的追踪研究，可能会收获更多有意义的发现。