患者，男性，46岁，专业技术人员。2年前因主动脉夹层行升主动脉置换+升主动脉弓人工血管置换+冠状动脉搭桥手术。

主诉：间断发热2月余。

入院时间：2022年7月18日。

1月余前患者再次出现发热，体温最高38.6℃，无畏寒、寒战，恶心、呕吐，腹痛、腹泻。自服“布洛芬”可退热，但反复发热，再次就诊于当地医院，入院后给予“左氧氟沙星+头孢米诺”抗感染治疗，同时对症降温，症状改善后再次发热。调整为哌拉西林他唑巴坦抗感染，对症降温，症状改善后再次发热。为明确感染灶，2022年7月1日完善PET-CT：升主动脉管壁旁、胸骨后方多发异常高代谢灶（图1），考虑炎症病变可能性大。

图1  患者PET-CT检查（2022-07-01）

因患者反复出现一过性发热，2022年7月8日当地医院血培养结果为葡萄牙假丝酵母菌，mNGS回报葡萄牙棒孢酵母菌，考虑存在念珠菌血症，给予卡泊芬净70 mg st（负荷）+50 mg qd（维持）治疗。

2022年7月16日再次出现寒战、高热，给予退热药物治疗效果欠佳，夜间出现肢体无力，抓握困难，精细活动差，MRI示右侧小脑、额顶枕叶急性期脑梗死。家属要求转上级医院治疗，遂就诊于我院。

生于原籍，无外地及疫区久居史。否认吸烟、饮酒史。适龄结婚，育有一女，配偶及女儿均体健。否认家族性遗传病史。无过敏史。

T 37.9 ℃，P 65次/min，R 15次/min，BP 130/54 mmHg，身高165 cm，体重70 kg。神志模糊、瞳孔等大等圆，直径2.5 mm，对光反应灵敏。双侧胸廓对称，未闻及明显干/湿啰音。频发室早，心脏听诊未闻及明显病理性杂音。腹平软，无明显压痛及反跳痛。脊柱、四肢无畸形，关节无红肿，无杵状指/趾。右手可见散在褐色斑点（图2）。

图2  患者查体可见右手散在褐色斑点

1.发热待查：纵隔感染？感染性心内膜炎?

2.念珠菌血症；

3.急性脑梗死；

4.心律失常，频发室性早搏；

5.高血压病（2级，很高危）；

6.升主动脉置换术后，全主动脉弓人工血管置换术后，冠脉搭桥术后。

专家讨论

• 崔俊昌教授：发热在呼吸科是常见症状，诊断思路有几个方面：一是患者的临床症状，其次是病程（急性还是慢性），然后是相关化验检查。该患者PET-CT的明显变化是升主动脉管壁旁、胸骨后方多发异常高代谢灶，病原学结果是葡萄牙念珠菌。该患者既往有手术史，从发病原因方面考虑可能是念珠菌的血流感染，进而导致念珠菌血症。葡萄牙念珠菌临床较少见，而念珠菌血症在呼吸科普通病房也并不多见。中心静脉置管、腹部手术后、免疫抑制、使用广谱抗生素的患者易出现血流感染。该患者2年前曾行升主动脉置换+升主动脉弓人工血管置换+冠状动脉搭桥手术，PET-CT也提示升主动脉管壁旁多发异常高代谢灶，二者之间是否有一定联系，目前尚不确定。如果考虑血流感染，那么病灶从何而来？如果与升主动脉无关，是否从肠道入血或其他原因。目前发热仍考虑与念珠菌血症有关。
• 罗益锋教授：现有证据指向发热的原因可能是葡萄牙念珠菌的血流感染。PET-CT可见在升主动脉人工血管旁的异常高代谢灶。血培养和mNGS结果比较明确，提示确实存在血流感染而不是污染。对于发热的诊治思路，首先区分感染和非感染，目前我们比较明确是感染原因，接下来要考虑两个问题，一是感染部位在哪里，二是感染的病原体是什么。从目前来看，该患者应该是血流感染，我们需要探究血流感染源于哪里？患者2年前做过手术，如果考虑葡萄牙念珠菌血症的来源，首先还是会考虑与其人工血管置换后有关，但2年后才出现感染，这种情况确实比较少见。如果患者术后定期复查血管彩超/心脏彩超，在人工血管起始端部位可能会发现一些局部的增厚或者改变，葡萄牙念珠菌可能包裹在血管壁上或者有生物被膜形成，且数量较少，因此并没有脱落入血，也没有导致明显的感染中毒症状。随着时间的推移，菌量可能逐渐增加，在人工血管壁周围引起慢性感染并逐渐加重，近期由于一些原因导致念珠菌菌栓脱落入血，进而引起念珠菌血症。个人比较倾向在升主动脉人工血管置换处形成了慢性感染以及慢性菌栓，在后2年逐渐增大，之后脱落，导致急性感染。患者46岁，出现较明显的主动脉夹层，2级高血压病史，考虑是否是继发因素引起的高血压。PCT-CT发现患者降主动脉也有迂曲增粗，所以考虑是否存在大动脉炎，需要进一步排查。
• 孙恩华教授：这例患者培养出了念珠菌，一般来说念珠菌的污染率相对较低。针对念珠菌血症的诊断，要尽可能寻找和明确感染部位，再根据相应的感染部位采集合格的标本，送实验室进行真菌涂片、荧光染色、培养、鉴定以及血清学实验。另外，还有血G/GM试验、念珠菌甘露聚糖抗原抗体检测以及分子生物学检测等。G试验是我们诊断轻型念珠菌感染的重要参考指标，其阴性预测值很高，特异性随着检测结果数值的升高而升高。由于真菌G试验的影响因素较多，建议临床怀疑念珠菌感染时，应每周2次进行动态监测，提高真菌检测的特异性。不同种类念珠菌，其药敏结果不同，所以临床要重视念珠菌菌株的鉴定和药敏试验结果，这对临床治疗药物的选择非常重要。
• Doctor X：该患者是中年男性，慢性病程，既往行升主动脉置换术，同时合并神经系统症状；血常规检查白细胞并不高，PCT和CRP升高，当地医院也给予了多种抗生素治疗，但效果不理想，症状反复。患者高热，入院后完善头部MRI，提示脑梗死，查体神志模糊，右手可见散在褐色斑点，这往往是菌血症或菌栓脱落后堵塞远端血管导致血管梗死，进而出现脓毒性栓子。根据现有检查结果，该患者感染性发热比较明确。根据其基础情况（如年龄、有无基础疾病、居住环境）、临床症状体征、实验室检查，大致可以锁定可能的感染部位。尽量在没有应用抗生素之前留取可疑感染部位的标本，同时联合血培养，尽早经验性使用抗生素，覆盖可能的病原体。但对于一些特殊情况，例如真菌感染，在评估患者的危险因素后，再决定是否进行抢先治疗。该患者发热病程较慢，时间长，同时也应用了大量抗生素，尤其是抗细菌药物，既往没有糖尿病及免疫抑制状态，其呼吸系统、泌尿系统、消化系统也都没有相应的临床表现。如果是侵袭力非常强的病原体，可能不会出现此种情况，而且患者的生命体征等一般情况都非常好，所以患者此次感染可能相对“温和”。对于念珠菌血症，主要涉及的抗生素有三大类，第一类是棘白菌素类，第二类是三唑类，第三类是两性霉素类，建议患者做棘白菌素类和三唑类药物的药敏试验，同时在应用这些药物过程中尽量监测血培养情况，以判断治疗效果。葡萄牙假丝酵母菌对两性霉素类药物具有耐药性，但对三唑类和棘白菌素类抗生素敏感。所以初始治疗可选用棘白菌素或大剂量氟康唑。其他如伏立康唑也可以选择，有研究显示，伏立康唑对假丝酵母菌的活性优于氟康唑。艾沙康唑目前对念珠菌血症的研究证据并不多。对于念珠菌，特别是侵袭性念珠菌，大多数的入血方式是通过胃肠道黏膜屏障，其次是通过血管内的导管，然后是来自局部的感染灶。该患者没有做过食道手术及大的胸腔手术，近期胃肠道功能似乎还可以，也没有深静脉及动脉置管，所以胃肠道黏膜屏障及血管内导管所致播散的证据不足。目前唯一的线索是PET检查所示主动脉管壁旁高代谢病灶，考虑是否与真菌数量累积到一定程度后出现菌栓并逐渐脱落有关。