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重症感染的抗感染方案评估流程

2021-10-14作者：论坛报木易资讯

感染非原创

抗感染方案评估流程

（一）判断初始抗感染方案是否有效并进行调整

经验治疗后，最长48〜72h对初始抗感染方案进行评估；若检验科提前有预警，则随时对抗感染方案进行调整。应采用临床参数的系列评价来判断是否对初始经验性治疗有反应，并对经验性治疗应作出相应调整。临床好转通常发生在48〜72h，在此期治疗间不应随意更改，除非出现迅速临床恶化，在第3天根据临床参数可作出临床治疗无反应的判断：对培养阴性且发现明确非感染因素的患者停用抗生素；对临床症状改善且培养阳性的患者可以考虑转为目标治疗，若培养结果对目前方案不敏感可维持现有方案继续进行7〜8d的抗生素治疗并再次评估；对于培养阳性而临床症状无改善的患者，若目前方案已覆盖致病菌，应重新评估；若目前方案未覆盖致病菌，转目标治疗。对于培养阴性而临床症状无改善的患者应重新进行评估。

确诊为铜绿假单胞菌肺炎时，建议采用联合治疗，联合治疗更可能避免不合适的和无效的治疗。如果分离出超广谱P内酰胺酶（extended spectrum p lactamase, ESBL） +肠杆菌属，可选择酶抑制剂复合制剂，最具活性的制剂是碳青霉烯类。对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌可选苯唑西林或氯唑西林，备选方案为头孢唑啉等第一代头孢菌素、头孢呋辛等第二代头孢菌素；对甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌可选糖肽类，备选方案为迗托霉素；肠球菌属可选氨苄西林或青霉素+氨基糖苷类，或糖肽类+氨基糖苷类、利奈唑胺；肺炎链球菌宜选青霉素G,可选阿莫西林、头孢唑啉、头孢呋辛。

（二）借助PCT等辅助检查结果指导抗感染疗程

对临床症状改善、患者反应良好、致病菌非多药耐药（multidrug pesistance，MDR）的肺部感染，疗程7~10d；对引流良好的腹腔感染，抗感染疗程应尽量缩短；对于血流感染、骨髓感染、中枢神经系统感染、心内膜炎等特殊部位感染疗程应延长。如果对患者采用包含氨基糖苷类在内的联合治疗，在有良好临床反应的患者中使用5〜7d可以考虑停用氨基糖苷类；如初始抗生素治疗选择正确，且患者有良好的临床反应，感染的临床表现开始消退，致病菌非MDR，可以将疗程缩短至7d；疗程需要延长的感染患者包括免疫缺陷患者、起始抗菌药物治疗无效者、多药耐药菌感染者、复发风险高患者。血流感染患者疗程一般需用药至体温恢复正常后7~10d。复杂性血流感染全身使用抗菌药物4〜6周。对确诊的念珠菌血症患者建议首次阴性血培养和临床症状及体征缓解后继续治疗14d；对疑似念珠菌血症的经验性治疗，疗程未确定，但若培养和（或）血清学检测显示阴性时则停药。可以参考前降钙素原等辅助检查结果指导抗感染疗程。当PCT<0.1ng/ml,可停用抗生素；PCT 0.1〜0. 5ng/ml，可以停用抗生素，但需要密切观察病情变化；PCT＞0.5 ng/ml时，每日复查PCT，当PCT下降超过80%或绝对值降至0.5 ng/ml时，可停用抗生素；若PCT居高不降，提示前期治疗失败，需要寻找其他导致PCT升高的因素或重新启动评估。

具体流程图如下：

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本文节选自《重症感染诊疗流程》

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