谢英伟 金仕鹏 王永辉 李爽 刘跃新

首都医科大学附属北京同仁医院泌尿外科，北京 100730

通信作者：刘跃新

前列腺癌（PCa）是男性泌尿生殖系统最常见的肿瘤之一。世界范围内，PCa发病率在男性所有恶性肿瘤中位居第二。近年来我国PCa的发病率呈上升趋势，且增长比欧美发达国家更为迅速。多项流行病学研究表明，肥胖与某些癌症（包括PCa）的风险和病死率增加有关。目前，肥胖与 PCa之间的关系尚不清楚。有研究表明肥胖是前列腺切除术后复发、手术切缘阳性和功能预后较差的独立危险因素。本研究通过分析不同体质量指数（BMI）患者术前与术后肿瘤资料，明确肥胖与前列腺癌根治术（RP）后病理特征变化的相关性。

1 材料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年1月至2019年1月接受腹腔镜RP的局限性PCa患者 120例。根据我国成人体重判定标准，将患者分为正常组（18.5kg／m²≤BMI＜24kg／m²）30例、超重组（24kg／m²≤BMI＜28kg／m²）66例、肥胖组（BMI≥28kg／m²）24例。收集患者的年龄、身高、体质量、前列腺体积、穿刺活检病理结果、术前PSA水平和术后病理结果（包括 TNM分期、Gleason评分、手术切缘情况）。前列腺特异性抗原密度（PSAD）为血清PSA与整个前列腺体积之比。根据 King等定义的“具有临床意义的术后升级”，即：①穿刺活检病理Gleason评分6分、根治术后病理Gleason评分升级为7分或更高；②穿刺活检病理Gleason评分为 3＋4分、术后病理Gleason评分为4＋3分；③穿刺活检病理Gleason评分为7分、根治术后病理Gleason评分为 8分或更高。通过使用世界卫生组织定义将体质量（kg）除以身高的平方（m²）来计算 BMI。

1.2 方法

在局部麻醉下，患者侧卧位进行前列腺活检术。穿刺针数在10～13针之间。所有术前组织活检和RP标本均由本院经验丰富的病理学医生进行评估。根据国际泌尿病理学学会 2005年共识会议，将肿瘤评定为Gleason系统。所有病例均根据TNM系统进行分期。组织活检和前列腺切除术后Gleason评分≥7分则定义为高级别前列腺癌（HGPCa）。

1.3　统计学方法

采用 SPSS20.0进行分析，Kolmogorov Smirnov检验验证数据的正态分布。方差分析检验用于比较中位数变量。χ²检验用于百分比变量。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1　术前一般资料比较

本研究共纳入120例患者，年龄（64±5）岁，其中 BMI正常组30例，超重组66例，肥胖组24例，无体重过轻患者。随着 BMI的增加，患者的年龄越小，前列腺体积越小，但差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。肥胖组患者的 PSAD及 HGPCa数量高于其他组，差异无统计学意义（P＞0.05，表 1）。

2.2　术后一般资料比较

RP后肥胖组患者Gleason评分高于其他组，差异有统计学意义（P＜0.01）。48例患者诊断为局部进展期PCa，其中BMI正常组6例，超重组27例，肥胖组15例，差异有统计学意义（P＜0.01）。28例患者出现Gleason评分升级，其中 BMI正常组5例，超重组13例，肥胖组10例，差异有统计学意义（P＝0.04）。30例患者术后切缘阳性，其中 BMI正常组4例，超重组 17例，肥胖组 9例，差异有统计学意义（P＝0.04）。

3　讨论

我国男性PCa标化发病率略低于东亚地区平均水平，但标化病死率略高于该水平。老龄化、肥胖和吸烟都是PCa发病的危险因素。有研究发现肥胖与RP后癌症相关死亡和生化复发风险增加有关。有三种生物学机制可以解释肥胖与侵袭性PCa之间的相关性：胰岛素样生长因子 1轴（IGF-1）、性激素和脂肪因子信号。饮食诱导的高胰岛素血症已显示出在不同的PCa异种移植 模型中加速肿瘤生长。高胰岛素血症和肥胖导致IGF-1水平的增加，从而促进肿瘤生长。肥胖男性的低睾酮水平和雌二醇水平增加可以解释肥胖与PCa侵袭性之间的联系。瘦素在PCa发病机制中具有促肿瘤作用，而肥胖患者的瘦素浓度较高。另一种重要的细胞因子是在肥胖患者中高表达的白细胞介素6（IL-6），其在肥胖症中升高。有研究报道BMI与满足主动检测的低风险PCa升级、升期相关。还有研究报道BMI与RP后的Ｔ分期及Gleason评分呈正相关。Freedland等研究发现，较高的体重指数与较大的肿瘤体积、较高的手术切缘阳性率相关，差异具有统计学意义，但是与前列腺包膜浸润差异无统计学意义。Amling等研究发现肥胖PCa患者年龄更低，病理分级更高，病情更晚。Altay等认为在接受 RP的患者中，肥胖与肿瘤特征以及术后功能的恢复不具有相关性。在本研究中，笔者发现肥胖与 RP术后的Gleason评分及肿瘤的分期成正相关性。笔者还发现肥胖与 RP术后的Gleason评分升级有关，肥胖的患者发生Gleason评分升级的频率更高。Amling等和Altay等报道BMI增加与PSA水平呈正相关，但Freedland等研究发现BMI与PSA水平更低有关。Freedland等和 Amling等的研究表明，BMI较高的患者较年轻。Altay等报道称肥胖患者的年龄高于其他患者。本研究虽然发现肥胖患者的PSA水平较高以及年龄较低，但是差异无统计学意义。RP后手术切缘情况是实现PCa治愈的预后因素之一。有些因素使得手术相当困难，如BMI较高、前列腺较大。有研究报道 RP后切缘阳性率为 6.1%～53.0%。Freedland等研究发现较高的BMI患者切缘阳性率也较高。本研究显示，肥胖组患者的手术切缘阳性率高于其他组，阳性率为37.5%，差异有统计学意义。本研究存在一定的局限性。首先该研究是回顾性的，纳入的病例数相对较少。同时也没有对患者进行长期随访，比如随访生化复发、肿瘤特异性存活和病死率，这可能比病理结果更重要。

综上所述，肥胖患者在RP后Gleason评分以及病理分期更高，同时具有较高的切缘阳性率，Gleason评分升级发生率也较高。但仍需要进一步的研究来确定肥胖与肿瘤不良结果之间的关联。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突