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临床中胆管结石病人并不少见，术前通过一线二线诊断手段可以基本明确诊断，制订合适的治疗策略，比如经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）还是外科手术取石。随着ERCP近30年来在国内普及，技术及理念已经成熟，大多数胆管结石都可以内镜下微创取出，避免外科大的损伤且术后恢复很快。但在实际工作中往往会出现ERCP术中跟术前评估不一致，这就需要我们充分运用ERCP技术特点发现问题、解决问题，需要有计划跟随变化而动的觉悟。最近我们收治了1例不同寻常的“胆管结石”病人。
病人概况：
患者男，74岁，因腹胀、尿黄、全身瘙痒1周入院。有高血压病史，否认胆囊炎病史。入院血象正常，肝功：丙氨酰氨基转移酶（ALT） 150U/L，碱性磷酸酶（ALP） 295U/L，谷氨酰转移酶（GGT） 351U/L，总胆红素（TB） 137.8 μmol/L，直接胆红素（DB） 91.3 μmol/L，肿瘤指标：CA199 157.2U/ml，余正常，IgG4正常。上腹CT增强可见肝内多发囊肿及血管瘤，胆囊未见异常，胆管轻微扩张，没有报异常强化及结石。读片可见胆管腔内下段似有点片状强化，考虑有结石。MRCP可见胆管下段明确的圆形信号，其上胆管扩张，下方胆管相对狭窄。综合来看，考虑患者胆管下段结石引起的黄疸，拟行ERCP取石，可能为X线部分阴性结石，大小1.3cm，胆管下段相对狭窄，需结合乳头条件看内镜下十二指肠乳头括约肌球囊扩张术（EPBD）程度，做好困难取石及碎石准备。
诊疗经过：
ERCP插管顺利，造影可见胆管下段一枚较大的充盈缺损，大小约1.5cm×2.0cm，超过术前计算（疑问1）。常规予胆管内超声（IDUS）探查，可见胆管上段管腔扩张，管壁回声层次均匀，下段可见一处占据将近半腔的高回声影，但后方无声影（疑问2），病变处胆管壁层次尚均匀。
心中疑问产生：难道是胆管壁黏膜层新生物？于是请宛主任来现场指导工作，有了后续操作。首先长镜身显露胆管全程，胆管注入适量造影剂，球囊维持小于管腔直径锁定，在充盈缺损的上下拖动球囊，以看清缺损是否能被移动及大小是否改变，如下图所示。这枚“结石”能变化大小，能动，但不能被推到胆管上段，应该是一枚“胆管息肉”。于是刷检、活检，放置鼻胆管。
胆管活检病理：
于是外科手术胆肠吻合，剖开胆管可见胆管壁新生物：
术后病理大吃一惊：
讨论
癌肉瘤（carcinosarcoma）是指由恶性上皮成分（癌）和恶性间叶成分（肉瘤）组成的恶性肿瘤。上皮以鳞癌、腺癌为主，少数可为未分化癌或小细胞癌。间质常由杂乱无章或交织束状排列的梭形细胞构成。肉瘤样组织呈现为纤维肉瘤或恶性纤维组织细胞瘤，而无明确的骨、软骨、横纹肌肉瘤等异源性成分，单一的肉瘤通常是梭状细胞类型。其多见于子宫，也可发生在肺、肾、口腔咽喉部、腮腺、甲状腺、胸腺和胃肠道。胆管癌肉瘤是一种极其少见的兼有癌和肉瘤特性的临床病变。国内外文献最早报道于20世纪90年代，至今报道不超过100例（检索胆管癌肉瘤或肉瘤样癌）。癌肉瘤的生理行为非常类似于进展期肉瘤，大多数病例表现为进展期且生长迅速，并且可侵犯压迫邻近器官。癌肉瘤其本身包含腺癌和肉瘤的成分，比癌本身恶性程度更高，预后较差，据文献报道平均中位生存期7、8个月。本例病人术后至今半年，目前一般情况良好，复查血癌胚抗原（CEA）、CA199均正常，腹部CT增强未见转移征象。该病人的预后目前良好，依赖于成功切除尚早期的肿瘤，而ERCP在早期诊断中起到决定性作用。
作者：上海市第六人民医院 郑海明 宛新建
来源：宜山论镜
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