复旦大学附属中山医院内镜中心  时强 张轶群 周平红 

从左到右 时强主治医生、张轶群副主任医师、张晓岑 、张丹枫、刘祖强

复旦大学附属中山医院内镜中心周平红教授团队壁报

国肝病研究学会（AASLD）、美国胃肠病学会（AGA）、美国胃肠内窥镜学会（ASGE）和消化道外科学会（SSAT）联合主办，是国际消化系统疾病领域规模最大、学术水平最高的会议及展览会。近几年复旦大学附属中山医院内镜中心团队在周平红主任带队下，多名医生积极参会，并在会议上有主题发言或壁报的展示。周平红主任更是担任过DDW会议世界杯的评委，担任过DDW中国分会场的主席。本报特邀复旦大学附属中山医院内镜中心团队，分享今年DDW上有关内镜减重治疗、内镜治疗新技术以及经口内镜下肌切开术的最新研究进展。                                     

一、内镜减重治疗盘点与展望

减重治疗一直是近几年DDW会议上的热门话题。目前的减重治疗包括：① 饮食控制和生活习惯改变、②药物治疗、③内镜下治疗以及④手术治疗4种，这4种治疗方式的治疗效果递增，而治疗风险也递增。内镜治疗因为其相对的微创性和有效性，越来越受到关注。内镜下减重手术又包括：①胃内空间占用装置：单球囊、双球囊、可口服球囊（图1）。②胃重塑手术，包括利用overstich等缝合装置行胃内部缝合减容手术，以及一种采用叫POSE的器械进行的胃成形术。③胃造瘘抽吸手术。④十二指肠或小肠短路手术。这些内镜手术方式在近几年的DDW上也有所提及，但是随着临床研究的不断增多，有关每种内镜手术治疗的有效性、安全性也积累了更多的证据。本次DDW除了对每种内镜减重手术进行系统回顾，也提到2种内镜减重手术的联合使用可能是未来的发展趋势。

图1 胃内空间占用装置：单球囊、双球囊、可口服球囊

二、内镜治疗新技术

内镜下黏膜切除术进行贲门成形（ARMS手术）可有效治疗难治性GERD

在内镜治疗新技术论坛中，韩国学者 In Kyung Yoo（CHA Bundang Medical Center）汇报了胃食管反流病的内镜手术：采用内镜下黏膜切除术进行贲门成形（ARMS手术）可有效治疗难治性胃食管反流病（GERD）。

讲者回顾性分析了2015年12月-2017年12月间，临床诊断为难治性胃食管返流性疾病、并行ARMS手术的患者106例。手术采用的是透明帽辅助的内镜下分片粘膜切除术（EPMR）。通过比较术前和术后六个月GERD-Q 评分（ 7.54±2.6 对10.87±2.7，p<0.001）、测压和24小时测酸，均提示ARMS手术的近期疗效满意。该手术未发生严重并发症，主要并发症为3例患者出现迟发型出血，通过APC止血成功；3例发生狭窄，通过扩张和激素治疗后好转。

内镜下切除瘘口后再缝合缺损可显著提高上消化道瘘口治愈率

美国学者Pichamol Jirapinyo（Brigham & Women's Hospital）的一项研究表明，采用内镜下切除瘘口后再缝合缺损治疗上消化道瘘口的方法，可显著提高上消化道瘘口治愈率。讲者回顾性分析了41例行外科胃肠吻合术后吻合口瘘的患者，30例行传统的直接内镜下缝合，11例行内镜下全层切除瘘口后的缝合。手术操作的成功率均为100%，无严重的并发症，随访率是71%（29/41），临床有效率31%（9/29）。

与传统的内镜缝合方法相比 ，改良的先切除再缝合的方法有效率显著更高(56% 对 20%, p=0.05)。对于小的瘘口，ESD切除后再缝合的治愈率达到75%，远远大于直接缝合的有效率14%。对于大的瘘口，ESD切除后再缝合的有效率也达到了50%，而传统的内镜下缝合方法为0%。

三、经口内镜下肌切开术（POEM）手术新观点、新技术

在POEM相关的论坛中，也提出一些新的观点和技术细术。

①后壁入路和前壁入路的问题：两者在治疗疗效方面并无区别，但是前壁入路容易损伤贲门口的黏膜，且操作过程中控镜难度大；而后壁入路，操作简单，腔外重要器官少，故发生严重气胸或纵隔气肿的机会少，但增加了术后的疼痛。

②成对穿血管（TPV）的参考作用：POEM手术建立黏膜下隧道至贲门附近时可以看到两条穿支血管，这两条血管可以作为隧道建立结束的标志。同时，在口侧的穿支血管的左侧是斜行肌肉，右侧是环形肌肉。可以用TPV作为参考在POEM手术中保护斜行肌肉（图2）；只切断环形肌肉，从而减少术后的反流。

③POEM术后的胃食管反流应引起重视，约8.5%-32%出现有症状的胃食管反流患者，食管炎表现者13%-22.4%，24小时PH异常47%-47.5%。为减少POEM术后反流，要重视术中保护贲门口的斜行肌肉。

④来自美洲的学者Michel Kahaleh报道了查加斯病（Chagas）引起的贲门失弛缓症，指出此类疾病的特点是固有肌层薄，黏膜下层不明显，黏膜层与固有肌肉关系密切，黏膜下隧道建立困难，合并多重感染等。但是POEM手术和HELLER手术对此类疾病同样有效，POEM手术更加的微创，住院时间短。该报道也让人学习到，将一项新技术引入自己的国家或医院时，要结合自己的情况，进行研究和改进，使之与当时的实际情况相适应。

图2 成对穿血管（黄色箭头处）可作为隧道建立结束的标志。同时，在口侧的穿支血管的左侧是斜行肌肉（左侧红色箭头处 oblique muscle），右侧是环形肌肉（右侧红色箭头处 circular muscle）